幼儿体外循环围手术期的肺保护研究

摘 要 目的：探讨先天性心脏病幼儿体外循环手术围术期肺保护策略。方法：考虑幼儿自身解剖特点、心脏病种类、麻醉及体外循环等因素对先心病患儿围术期肺功能的影响，实施心脏手术围术期综合管理策略与方法，如术前应用氨溴索、术中实施肺保护、术后呼氧末正压(PEEP)的应用、适当过度通气、大心脏患儿采用俯卧位通气、重度低氧血症患儿及时应用外源性肺表面活性物质、肺泡复张手法的应用、气管镜吸痰等。结果：通过上述策略与方法的实施，幼儿术后呼吸道症状与早期相比，有了显著进步，机械通气时间由以往的183±65小时，减少到127±36小时(P＜001)，ICU时间由81±37天，下降到65±32天(P＜005)，手术死亡率由583%(27/463)下降到296%(11/372，P＜005)。结论：围术期对患儿早期预防性实施肺保护，术中、术后对症应用综合措施，效果显著。

关键词 幼儿 体外循环 肺功能 肺保护 围术期 研究

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.152

考虑幼儿呼吸道解剖学与病理生理学的特点，不同先天性心脏病、麻醉及体外循环对围术期先心病患儿肺功能的影响，在以往体外循环手术实施过程中处理原则的基础上提出了更具体的围术期呼吸管理策略与方法，使幼儿心脏手术后呼吸功能得到明显改善和提高。

资料与方法

2003年4月～2011年12月收治先天性心脏病患儿835例，男383例，女452例，年龄1～3岁，根据总的不同处理原则，分为两组，A组为2003年4月～2008年12月手术患儿463例，男194例，女217例，年龄22±12个月，体质量15±5kg；B组为2009年1月～2011年12月手术患儿372例，男189例，女235例，年龄18±6个月，体质量11±3kg，B组年龄＜A组(P＜005)，见表1。

方法：对A组患儿，尽管已经注意到呼吸功能保护，但是不规范，对B组患儿严格遵行呼吸道保护策略，注重术前预防、术中保护，术后常规应用3～5cmH2O吸气末正压(PEEP)，适当过度通气，将PCO2维持在32～35mmHg，对大心脏患儿采用俯卧位通气，对于重度低氧血症患儿积极应用外源性肺表面活性物质，对肺不张患儿采用肺泡复张手法以及气管镜吸痰等。

结 果

通过实施上述策略与方法，幼儿术后呼吸道管理与早期相比，有了显著进步，机械通气时间非常显著缩短(P＜001)，ICU时间显著缩短(P＜005)，死亡人数显著减少(P＜005)，呼吸道并发症显著降低(P＜001)；肺部并发症中呼吸道感染有非常显著减少(P＜001)，肺不张及喉头水肿均显著减少(P＜005)，见表2。

讨 论

围术期由于婴幼儿呼吸道解剖的特殊性、先心病自身的影响、麻醉及体外循环的影响等多种因素影响患儿呼吸功能，可能造成严重的肺功能损害。另有研究结果显示，麻醉诱导5分钟后CT扫描显示两肺底部密度增加，出现肺不张［1］。因此尽早实施肺保护，对体外循环患儿实施呼吸支持十分重要。

氨溴索为祛痰剂，能刺激呼吸道界面活性剂的形成及调节浆液性与黏液性的分泌，可同时改进呼吸道纤毛区与无纤毛区的消除作用，降低痰液及纤毛的黏着力，进一步使痰容易咳出，且减轻咳嗽的现象。为防止由于麻醉诱导出现肺不张，肺功能受损，于术前预应用氨溴索30mg，静脉推注，3次/日；体外循环期间，可能使II型肺泡细胞受损，导致内源性表面活性物质(Ps)显著减少，出现心脏手术后肺不张，严重低氧血症，对于这类患儿，适时应用外源性Ps；伴有大量左向右分流的患儿很易出现肺动脉高压，适当的过度通气将PCO2维持在32～35mmHg水平，可以降低肺循环阻力，减少肺动脉张力，削弱肺血管对有害刺激的敏感程度，因此，常规术中对患儿适当过度通气；由于低的呼气末肺活量以及吸气末零压力(ZEEP)明显增加肺损伤，在临床中，设定高于低拐点的PEEP，可明显减少肺不张，改进肺的顺应性，降低肺阻力，促进肺活量向着功能残气量发展，使肺血管阻力(PVR)降至最低点。这不仅对肺动脉高压的患儿有益，而且对那些心脏手术后右心功能不全，如法乐氏四联症根治术后患儿也非常有益。

另外，还采取各种手段如：术中气管插管、肺泡复张手法(ARS)、气管镜吸痰、大心脏患儿俯卧位通气等［2］，特别症状特别对待。通过一系列综合措施的应用，机械通气时间由以往的183±65小时，减少到127±36小时(P＜001)，ICU时间由81±37天，下降到65±32天(P＜005)，手术死亡率由583%下降到296%(P＜005)。围术期对患儿早期预防性实施肺保护，术中、术后对症应用综合措施，效果显著。

参考文献

1 Lundquist H,Hedenstierna G,Strandberg A,et al.CT-assessment of dependent lung densities in man during general anaesthesia［J］.Acta Radiol,1995,36(6):626-632.

2 崔勤,余世强,赵荣,等.先天性心脏病患儿围术期呼吸功能的保护［J］.心脏杂志,2006,18(6):685-687.