罗哌卡因小儿臂丛阻滞复合小剂量静脉麻醉的观察

罗哌卡因作为新型长效酰胺类局麻药，它以止痛效果确切，时效长，对心血管和中枢神经系统低毒性的优点受到麻醉界的欢迎。2008年9～12月罗哌卡因臂丛神经阻滞复合小剂量氯胺酮、咪唑安定静脉麻醉应用小儿上肢手术中进行了观察，报告如下。

资料与方法

上肢手术患儿60例，男38例，女22例，年龄4～12岁，体重16.7±6.1kg，手术种类：肢体瘢痕挛缩松解植皮术、骨折切开复位内固定术、手外伤清创缝合术、等。术前心、肺及各项化验检查正常。

麻醉方法：手术前30分钟常规肌注苯巴比妥钠2mg/kg，阿托品0.02mg/kg，患儿入手术室后，鼻导管吸氧2L/分，常规监测血压(MAP)、心率(HR)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)，开放静脉，对不配合哭闹患儿给氯胺酮5mg/kg，使患儿处于一定镇静镇痛的浅麻醉状态。A组用罗哌卡因臂丛神经阻滞，麻醉者站在患儿头前，令患儿抬头，显露胸锁乳突肌锁骨头，在锁骨头后缘深面可摸到一条小肌肉即前斜角肌，前斜角肌外缘稍后即为中斜角肌，二肌间的凹陷即前、中斜角肌的肌间沟。沿环状软骨向后作一水平线，与肌间沟的交点即为穿刺点。一手以示指用力压迫肌间沟上端，另一手持7号头皮针在穿刺点穿刺。针尖方向向内向下，进针0.5～1.0cm可有轻微突破感，并可见由于臂丛神经受到刺激引起的患肢肌肉抽动，能合作的患儿可叙述异感，回抽无血液及脑脊液后，再注入局麻药，注药后定位手指继续按压1～2分钟。所用为局麻药0.25%罗哌卡因复合液，容量0.5～0.6ml/kg，以针刺测痛法判断臂丛阻滞效果。小儿术中烦躁静脉注射咪唑安定0.1～0.15mg/kg或氯胺酮1～2mg/kg。B组：用咪唑安定-氯胺酮全静脉麻醉，刺激无反应即开始手术各指标变化。

结 果

血液动力学情况，见表1。

术中情况：术中A组有3例出现肢体不自主运动，而B组则有11例；A组出现1例恶心、呕吐，无喉痉挛发生；而B组有4例出现呕吐，5例发生喉痉挛；A组出现不良反应明显少于B组。

氯胺酮用量及术后恢复情况，见表2。

讨 论

由于小儿皮肤及皮下组织薄且柔软，肌间沟的定位比较容易，臂丛神经穿出后解剖位置固定且表浅，穿刺成功率高，造成损伤的几率较小。本组有80.9%的患儿在穿刺过程中患肢肌肉抽动和(或)叙述异感，这是由于穿刺针直接刺激臂丛神经所致，表现为手臂外展、手指屈曲、拇指内收等运动，它可以作为一个可靠体征使臂丛神经阻滞麻醉的成功率明显增加。霍纳综合征是肌间沟入路臂丛神经阻滞麻醉常见的并发症，它是颈交感神经被阻滞而引起，本组有7例出现此综合征，但对患儿呼吸和循环无明显干扰，且很快自行消退。小儿患者采用肌间沟入路臂丛神经阻滞麻醉应注意以下：肌间沟的定位必须正确，颈部肌肉呈纵向分布，肌肉间隙较多，定位时需加以鉴别，只要定位正确，可不必强求异感，穿刺时针尖方向应向下向内，避免水平方向进针，以预防因进针过深误入硬膜外腔或蛛网膜下腔；小儿臂丛麻醉特别是应用镇静、镇痛药者，应加强麻醉期间监测和管理，特别应着重对呼吸功能的监测，应常规监测SpO2，本法不能用于双侧阻滞，对于肥胖而肌间沟定位不清者应慎用。小儿对疼痛敏感性高、反应强烈、耐受性差，常需在基础麻醉下施行各种有创操作［1］。

本组患儿在氯胺酮基础麻醉下用罗哌卡因和利多卡因混合液行肌间沟、臂丛阻滞，麻醉效果满意，呼吸循环稳定，手术野安静，利于术者操作，利于术中管理，术中需较少氯胺酮，避免了氯胺酮药量过大、蓄积导致的呼吸抑制、苏醒延迟及苏醒期燥动、恶心呕吐等不良反应，术后苏醒时间短，清醒完全，提高了术后的安全性。小儿肌间沟入路臂丛神经阻滞麻醉具有操作简便、成功率高、阻滞完善、并发症少等优点，且容易掌握，值得临床推广。

参考文献

1 李惠英,程红,张飞文,甘敏,兰天.患儿臂丛神经阻滞麻醉中应用罗哌卡因的效果观察.中国实用护理,2007,14:89-90.