腰椎间盘突出症的手术治疗及其并发症预防和处理

【摘要】 目的 探讨腰椎间盘突出症手术治疗的方式,术后并发症发生的原因及其处理措施。方法 对137例分别行单纯椎板间开窗髓核切除术、神经根管扩大减压加髓核摘除术的椎间盘突出症患者的手术优良率和并发症发生原因进行了回顾分析。结果 137例腰椎间盘突出症手术治疗优良率为90.5%,13例出现并发症。结论 根据患者的体征及影像学检查结果,制定出合适的手术方案,是提高手术成功率,减少手术并发症的关键。

【关键词】 腰椎间盘突出症 手术治疗 并发症

中国分类号:R681.533文献标识号:B 文章编号:1005-0515(2010)10-119-02

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)为临床常见病和多发病。手术治疗患者大部分疗效满意,症状和体征基本消除,但仍有5%~20%的患者术后出现并发症。我院自2003年1月至2008年1月共手术治疗腰椎间盘突出症137例,现就腰椎间般突出症的手术治疗及其并发症原因进行分析,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组137例腰椎间盘突出症患者,男性94例,女性43例,年龄23~65岁,平均46岁。腰椎间盘突出部位:L3~416例,L4~573例,L3~S135例,多节段突出13例。患者主诉主要是腰痛伴下肢后侧放射性疼痛,小腿外侧皮肤麻木不适和灼痛;伴有间歇性跛行53例,有明确的腰部外伤史37例。全组病例均拍摄腰椎正侧位X线片和CT进行确诊。腰椎X线片显示患者均有不同程度的退行性变,生理性前凸减少。CT检查所有病例显示腰椎间盘突出,均有硬膜囊或神经根受压。

1.2 手术方法:全部患者均采用硬膜外麻醉下取侧卧位,后正中纵行切口入路。综合患者的临床表现及CT检查结果,制定不同的手术方案。本组采用单纯椎板间开窗髓核切除术39例,椎管、神经根管扩大减压加髓核摘除术98例。

2 结果

术后全组均获得随访,随访时间12~50个月,平均随访22个月。按照中华医学会骨科学会脊柱学组腰背痛手术的评定标准,优98例,良26例,差13例,优良率达90.5%。其中13例出现疗效不佳及各种并发症:脑脊液漏2例,神经根粘连1例,腰椎失稳5例,椎间盘髓核摘除不彻底复发5例。

3 讨论

3.1 手术方式的选择:本组患者均采用后路腰椎间盘摘除术进行治疗。根据患者的体征及影像学检查结果,我们主要采用以下三种手术方案:①患者仅表现单侧体征,CT检查显示腰椎间盘突出无显著椎管及侧隐窝狭窄,行患侧开窗、椎间盘摘除;②患者表现单侧或双侧体征,CT检查显示中央管正常,侧隐窝有不同程度狭窄、伴椎间盘脱出,行双侧开窗,侧隐窝、神经根管减压,突出的椎间盘摘除;③患者表现单侧或双侧体征,CT示中央管、侧隐窝广泛狭窄、伴椎间盘脱出,行相应节段全椎板减压、椎间盘摘除。

3.2 并发症原因及处理措施:①2例出现脑脊液漏,均为单纯硬脊膜破裂,引起脑脊液漏,后经手术修补治愈。脑脊液漏并发症重在预防,分离粘连及咬除椎板时应仔细认真,动作不能粗暴,避免撕破硬脊膜。若不慎撕破,破裂口较小且脑脊液渗漏不明显的无需修补,较大的可用“0”号线予以修补。术后对于脑脊淮漏的处理至关重要。②1例神经根粘连,经非手术治疗后症状消失。由于椎管内分布有丰富的血管网,尤其是静脉呈网状分布,手术操作稍有不慎将造成静脉丛破裂出血。因此椎管内分布有丰富的血管网,尤其是静脉呈网状分布,手术操作稍有不慎将造成静脉丛破裂出血。因此术中要仔细分离,尽量避开血管,无法避免的可用双极电凝止血。对于渗血较多的可用肾上腺素盐水浸泡冲洗,使血管收缩止血。如经过以上措施仍无法止血的,可用明胶海绵压迫止血,术后尽量取出明胶海绵,防止术后粘连。另外,术中应尽可能保留没有肥厚和压迫硬膜囊及神经根的黄韧带。③5例脊柱失稳,患者均表现单侧或双侧体征,CT示中央管、侧隐窝广泛狭窄、伴椎间盘脱出,均采用了全椎板术式。全椎板切除术因椎板减压彻底,椎管暴露清楚,操作方便,但易造成脊柱不稳,而且增加了因骨性结构破坏而形成的瘢痕组织的压迫。所以应尽量减少全椎板切除,有必要时可行椎间植骨。腰椎间盘突出术后脊柱失稳再手术时应行腰椎融合术,同时应用内固定,促进植骨融合并以维持椎间隙稳定[1-2]。④5例椎间盘髓核摘除不彻底复发。其中2例在术后半年后复发,3例在术后1年后复发,临床均表现一侧或双侧腰腿疼痛,CT检查显示髓核再次突出。再次手术发现原手术间隙髓核组织压迫神经根,摘除后症状消失。腰椎间盘突出症复发的原因有髓核摘除不彻底、术后继发椎管狭窄、瘢痕增生等[3]。由于椎间盘的前方和侧方有大血管和神经根,为防止损伤使得髓核摘除不净导致术后原间隙再次突出,或未找到游离的间盘造成术后原间隙再次突出,或未找到游离的间盘造成术后症状不消失或症状加重。突出的间盘不一定要全部摘除,但是一定要把神经根周围的间盘组织摘除干净,同时也不能遗漏游离在椎管内的间盘组织。

参考文献

[1] 陈小路,彭昊,椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症177例的临床疗效分析[J],临床外科杂志,2008,16(10):696-697。

[2] 马远征,胡明,薛海滨,等,腰椎间盘突出症术后失稳的手术治疗[J],中华骨科杂志,2004,24(9):25-28。

[3] 吴义龙,梁国伟,杨景芳,等。腰椎间盘突出症术后复发原因及对策[J],中国医药导报,2007,4(7):108-109。