45例急症失血性休克病人的麻醉体会

资料与方法

一般资料：我院2000~2006年收住45例中重度失血性休克病人，男32例，女13例，年龄20~60岁；其中腹部刀刺伤2例，胸部损伤伴支气管肺损伤1例，异位妊娠破裂10例，脾破裂18例，肝破裂6例，开放性颅脑损伤4例，颈外动脉破裂2例，肠系膜动脉破裂出血2例。45例患者均烦燥不安，或昏迷，面色及皮肤苍白，四肢冰冷，口唇发绀，心率≤120次/分，或听不清，收缩压≤90mmHg，脉压差≤30mmHg，呼吸>30次/分，尿量

麻醉前处理 45例患者，均开放2条以上静脉通道，常规用静脉留置针穿刺，配用静脉三通。穿刺困难者行大隐静脉切开置管输液、输血，术前常规留置尿管，妥善做好手术前准备，同时做好输血前准备，血压

麻醉前用药：常规应用安定0.02~0.04mg/kg ，阿托品0.01~0.02mg/kg，心率过快者不用阿托品。

麻醉方法：45例患者选择气管内插管，静脉复合麻醉。患者入手术室后常规监测血压、心电图、SPO2，继续纠正休克的同时，面罩吸氧，给予咪唑安定0.15mg/kg，芬酞尼0.002~0.004mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg，稀释后快速诱导，加压给氧3~5分钟后，用2%利多卡因喷雾于会厌及声门处，经口明视气管内插管，接麻醉机，采用间歇正压通气(IPPV)。术中用0.1%氯胺酮1~2mg/kg，芬酞尼1~5μg/kg，维库溴铵盐0.07~0.15mg/kg，静滴维持麻醉。术中根据手术及患者生命体征，维持较浅的麻醉水平，对苏醒迟的患者给予新斯的明0.5~1mg加阿托品静注；根据麻醉性镇痛药代谢情况，还可用纳络酮0.4~0.8mg静注。

麻醉中抗休克措施：①开放双静脉通道。②快速补血补液，以平衡盐、血浆代用品、浓缩红细胞及新鲜血浆为主。本组术中输血、输液总量2000~6000ml，平均3000ml；输血400~2000ml，平均800ml。③维持水电解质酸碱平衡，在快速补液同时，应用强心剂，预防急性肺水肿，保护重要脏器功能。

监测：主要采用连续无创血压、脉搏、SPO2、ECG、尿量及气道压，潮气量监测并加强人工监测。

结果

45例患者，麻醉中无1例死亡。其中2例因出血量>3000ml，同时伴有严重的颅脑损伤，引起呼吸及多脏器功能衰竭，术后6~8小时死亡，其余全部顺利完成手术麻醉。

讨 论

出血性休克是各种创伤引起内脏或血管破裂，导致有效循环血量锐减、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和器官功能受损为主要病理改变的临床综合征。这类病人病情危重，尤其是大出血患者，惟有手术止血，才能挽救患者生命，且在休克状态下手术麻醉风险大。因此，充分的术前准备及科学规范的麻醉管理，是手术成功的关键。

①尽早明确诊断，制定抢救方案，缩短术前准备时间：十分重要，不可片面强调术前治疗而耽误手术时机；同时避免不必要的检查及搬动，以免延迟手术时间而加重休克。②强化抗休克治疗措施：对中重度休克病人，提倡开放2条以上静脉输液通道，必要时静脉切开置管，保证麻醉手术中输血输液的通畅。麻醉中防止缺氧和二氧化碳蓄积，在快速输血输液同时，注意心功能，必要时给予强心药，预防急性肺水肿的发生。③正确的麻醉选择：并发症的处理和麻醉中继续抗休克治疗是保证抢救工作成功的中心环节。椎管内麻醉因对交感神经阻滞而加重休克，中重度休克者禁用。浅全麻对循环功能影响小，且能保证充分的氧供，可为首选。安氟醚对循环有抑制作用，应慎用。咪唑安定对失血性休克的患者血流动力学无明显影响，可用于麻醉诱导，氯胺酮和芬酞尼对循环影响不明显，可用于休克患者的麻醉维持。休克患者应用肌松剂得当，可使麻醉维持浅水平，减轻全麻对循环的影响，而且有利于手术视野的暴露和操作。常用非去极化肌松药(维库溴铵)，术后可用新斯的明对抗，有利于呼吸功能的恢复。

对45例中重度休克患者均选择了对循环影响小的全麻加用麻醉镇痛药，芬酞尼和非去极化肌松剂维库溴铵，麻醉维持在较浅水平，合理进行扩容治疗，维持有效循环血量，保持重要脏器和微循环的灌注，改善组织氧供平衡状态，是失血性休克患者麻醉管理的中心环节。