多发伤镇静镇痛治疗患者每日唤醒计划的实施及护理

摘要：目的 探讨多发伤镇静镇痛 治疗患者实施 每日唤醒计划及护理的策略。方法78例 ICU多发伤患者给予丙泊酚或咪达唑仑镇静、芬太尼镇痛治疗 ；同时实施每日唤醒计划和相应护理。结果 实施镇静镇痛3～6 d，Riker镇静和躁动评分从十1～ +2分 降至-2～-3分。机械通气时间、入住 ICU 时 间显著短于上年同期65例未实施每日唤醒计划的患者（均 P< 0.01）。结论多发伤镇静镇 痛治疗患者实施每El唤醒计划及相应护理有利于其病情 的改善。多发伤患者人住 ICU 以后，躁动、谵妄 、疼痛是主要的神经系统症状 ，为 了使患者配合治疗，降低机体对创伤的应激反应 ，大多数患者需要镇静、镇痛治疗 ，特别谵妄被认为是影响外科 ICU 多发伤患者临床预后的独立危险因素 ，需要应用大剂量镇静 、镇痛药物。适度的镇静 、镇痛是 ICU 治疗的重要组成部分，研究表明每日唤醒改善 ICu患者的临床预后 ，可缩短机械通气 的时间和住院时间。临床多发伤患者进行每日唤醒时常发生烦躁不安、不配合治疗 ，甚至拔除气管插管 、动静脉插管 、胃管等不良后果 。因此 ，做好 患者 的观察 与护理至关重要 。我院ICU患者每日唤醒治疗的护理经验如下。

1 方法

1.1 镇静 、镇痛方法 ①制定镇静、镇痛目标 。ICU患者理想的镇静水平是既能保证其安静入睡又容易被唤醒，RASS评分达一2 3分 即可。②采用丙泊酚或咪达唑仑镇静、芬太 尼镇痛。咪达唑仑 2～ 5 mg静脉推注诱导镇静，再用 0.9 氯化钠注射液 3O mL加咪达唑仑50 mg加芬太 尼 0.5 mg微泵泵人 ，2～ 5 mL/h；或丙泊酚50 mL微泵泵入 ，1～4 rag/（kg·h）。

1.2 每日唤醒计划的实施及护理

1.2. 1 每日唤醒计划的实施每天 6：00根据医嘱停用镇静 、镇痛药物 ，由夜班护士轻轻唤醒患者，以镇静效果好 又容易被唤醒 、能回答简单的问题或 完成简单的指令性动作，能维持正常的睡眠苏醒周期为目标 ；对无法达到意识完全清醒的患者，以生命体征有明显变化，如出现血压升高 、脉搏加快或不自主运动增加为每 日唤 醒 目标 ；同进进 行 RASS评分达 …2 3分 。达到以上目标 ，立即停药 ，并继续观察 4 h。在此期 间，患者无 躁动 、呼吸窘迫等不适症状出现 ，即认为每日的唤醒计划实施成功。如患者仍有躁动 、谵妄或人机对抗等不适症状时 ，遵医嘱按原剂量的 50重新输注镇静 、镇痛药物 ，并逐渐调整以获得满意的 RASS评分 ，持续至患者病情稳定后停用 。

1.2.2 病情及生命体征观察镇静剂的使用使患者痛觉降低，掩盖了疾病的症状。因此要加强原发病及基础疾病的观察 ，定时检查局部和全身情况 ，评估精神与神经功能 ，发现异常及时报告医生处理 。24 h 监测心率 、血压、呼吸及经皮血氧饱和度，镇痛、镇静治疗对循环功能的影响主要表现为血压变化 ，尤其给予负荷剂量时 ，严密监测血流动力学变化 ，并依据其变化调整给药速度和量 。镇痛 、镇静不足时，患者可表现为血压高、心率快 ，此 时勿盲 目给予药物降低血压或减慢心率 ，应结合临床综合评估 ，充分镇痛 、适 当镇静 ，并酌情采取进一步的治疗措施 。本组 5例患者出现血流动力学 不稳定，重新 调整镇静镇痛 药物用量 ，适当补液后好转 。

1.2.3 呼吸道管理 咪达唑仑 、异丙酚 、芬太尼均可引起呼吸抑制 ，表现为潮气量降低、呼吸频率加快。当深度镇静时，还可使患者呼吸道纤毛运动减弱甚至消失 ，呼吸道 自洁的能力下降 ，从而增加肺部感染和呼吸道阻塞的概率。在唤醒期间患者纤毛运动和咳嗽反射增强 ，鼓励患者进行主动的咳嗽 ，加强翻身、拍背，听诊痰鸣音根据痰鸣音吸痰， 预防肺部感染 。机械通气患者在唤醒期 间严密监测呼吸潮气量 、每分钟通气量等 ；发现患者呼吸改变及时通知医生 ，调整呼吸机辅助参数或辅助模式 ，避免发生不良事件。本组 4例由于气管插管时问超过3 d行气管切开 ，经对症治疗和护理，未发生严重的肺部感染 。

1.2.4 安全护理 多发伤患者因损伤或气管插管易发生躁动 ；长时间置身于ICU环境并且不适当地应用镇静镇痛药物也会加重谵妄的发生，需及时发现患者躁动及谵妄 的原 因，营造舒适的人性化环境 ，将RASS评分控制在合理水平（一2～一3分），必要时使用床栏 、约束带 ，并注意约束松紧适宜 。同时加强巡视，并妥善固定各管道 。每2小时翻身 1次 ，给予下肢按摩或气压泵治疗 以预防压疮及下肢静脉血栓形成 ；患者清醒期须严密监护 ，防止自行拔除气管插管或其他引流管 。

实施过程中注意：每日唤醒后引起 的应激和躁动也可能会给患者带来不 良影响，如人机不协调或应激性高血压等。而一旦出现这些问题，将给患者的后续治疗带来潜在的危害。因此 ，护理人员在实施镇痛镇静治疗过程中 ，首先是要在患者使用镇静镇痛药物之前 、过程中及停药后都要 对患者进行一般情况评估 ，即程序化管理 ]。其次应对患者实施安全护理 ，严密监测病情 ，做好其呼吸道 管理、循环管理 、心理护理等 ，确保能安全实施每日唤醒疗法。本组患者在实施每日唤醒计划过程中经密切监测 ，均能维持较好的镇静镇痛状态，每日唤醒治疗顺利落实。

综上所述，对实施镇静、镇痛治疗的多发伤患者进行每 日唤醒计划是一种安全 、有效的方 法，密切观察患者病情、生命体征的变化，防止并发症的发生是护理的关键环节。