辩证行为疗法治疗策略应用探析

【关键词】 辩证行为疗法；治疗策略；边缘人格障碍

中图分类号：R749.055、R749.91 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2009)006-0381-05

doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2009.06.001

在心理学领域，每一种理论或治疗方法的建立，都依据一种基本的世界观。如，罗杰斯的个人中心理论及治疗方法是依据这样的假设，每个人从根本上讲是好的，都有一种先天的驱力去达到自我实现；弗洛伊德的假设是人们先天寻找快乐和避免痛苦；班杜拉则强调，行为都是后天学习的结果。

辩证行为疗法（dialectical behavior therapy，DBT）是在传统认知行为疗法基础上发展而来的一种新型认知行为治疗方法，由美国华盛顿州立大学玛莎•莱恩汉(Marsha M Linehan)博士于20世纪90年代初创立［1］21。辩证行为疗法以辩证法的基本原则为理论基础，强调患者与治疗师之间、理性与感性之间、接受与改变之间的辩证平衡与协调。该疗法的中心方法是社会心理技能训练和治疗策略的应用［1］21。辩证行为疗法的治疗策略与其他心理疗法相比有其自身的独特性和优越性，它始终以哲学辩证法为原则，坚信每个人都能找到解决矛盾冲突中的“合”，都有明智精神。应用该策略能帮助人们学会辩证思维方式，提高全面客观看待事物的能力，最终减少情绪失调和行为异常发生的可能性。辩证行为疗法的治疗策略主要包括：辩证法策略、合理化认同策略和“啦啦队”鼓励策略。

1辩证法策略

1.1 进入和应用矛盾状态（entering the paradox）

进入矛盾状态策略的本质是治疗师拒绝向患者作出任何理性解释，患者试图得到逻辑推论也只能与治疗师的沉默、提问或编导似懂非懂的小故事相遇。进入矛盾状态是敦促患者理解现状，慢慢地找到现状中的“合”。

治疗师：“虽然我不认真倾听你的讲述，但是我将会尽力真心地帮助你。”

患者：“什么？太可笑了！你都没有认真听我的叙述，还说要真心帮助我。”

治疗师：“你看，我现在不就是在真心帮助你？”［2］

从这段话中可以看出，治疗师的话自相矛盾，一方面他可能不认真倾听患者的表白，显示他不尽心和不打算努力帮助患者；另一方面他表示将要努力工作，尽力解决患者的问题。患者对治疗师的话反应敏感，极力驳斥。这就是治疗师应用矛盾策略将患者带入矛盾状态，从而引起患者的注意和重视。实际上治疗师运用该策略是让患者在面对、抗争以上这些自然矛盾状态时，迫使自己改变僵死或古板的思维、情感和行为模式，逐渐学会全面地看问题［3］58-60。

1.2 应用隐喻

隐喻（metaphor）是一种象征性语言，隐喻的应用是非直接和更深一层地传达一种观点［4］。一般而言，隐喻包括有推理、逸事、格言、神话故事等。

应用隐喻策略在辩证行为疗法中最有价值的是，隐喻表现出的事情不像真实情况那样容易引起患者的强烈反应，尤其是那些对患者敏感的话题。患者在聆听隐喻时容易以一个旁观者的身份出现。因此，他们会比较放松地专心听讲，而且不会感到治疗师正在说服和教训他们。另外，与正式谈话或演讲相比，隐喻显得更有趣和更容易被听者记住。例如，一位患者不愿意参与角色扮演练习，而这种练习对治疗效果很有帮助，治疗师可以向患者讲述一个小故事：一位牙痛病人到牙科诊所看牙医，但他不愿意张开嘴巴让医生检查。这位牙痛者不与牙医合作，牙医也就不可能找出牙痛的原因，就不可能治好病人的牙痛。当然，治疗师在选择隐喻时，需要根据患者的年龄、性别、个人爱好或症状等因素来选择每个患者最容易接受的隐喻。如，对女性患者，可多选择容易引起情感共鸣的隐喻；对男性患者，可多选择与运动项目或动作相关的隐喻；对青少年患者，选择童话故事、寓言等比较适合；对上了年纪的患者，可多应用历史人物的逸事作隐喻。

1.3 伸展

伸展（extending）策略是指治疗师把患者所表白的意思提升到更严重程度甚至超过患者原本所期望的那样。

患者：“如果你再坚持继续讨论我们的家庭练习，我将马上自杀。”（患者走向窗边威胁治疗师，因为他没有做家庭练习，不想现在讨论家庭练习）

治疗师：“如果这样的话，问题就严重了。我们就不能还坐在这里讨论家庭练习。你的意思是要求我马上护送你到医院急诊室？”

患者：“我不是要去医院，我是不想进行家庭练习讨论，我们可以进行其他训练。”

治疗师：“现在你想自杀，你的生命正处在一种危险之中，我应该将你的生命放在第一位。”

患者：“我不是真想自杀，那可能是对讨论家庭练习的过度反应。”（患者边说便走回自己的位置）［2］

从以上治疗师和患者的对话中，能清楚地看出，患者想把他不愿意讨论家庭练习严重化，如果治疗师不满足他的要求，他就自杀。治疗师伸展或扩展了患者威胁的结果，以至于患者不得不承认自己是过度反应，是夸大问题。最后，治疗师和患者的矛盾达到了平衡。治疗师应用伸展策略的目的是将患者推向不平衡状态，然后提高他们的注意力，让他们能接受治疗。当治疗师感觉患者在操纵他、影响他的工作时，运用伸展策略比较恰当。

1.4 扮演“魔王辩护者”

魔王辩护者（Devil's advocate）出自罗马天主教。在辩证行为疗法中，“扮演魔王辩护者”策略是一种辩论方法，这种辩护术就像老百姓的通俗语――反证法，是治疗师先提出一个命题，其内容与患者陈述自己的那种极端偏激缺陷往往类同；然后治疗师与患者开始进行“辩论”，治疗师扮演“魔王辩护者”反驳患者试图反证治疗师提出的偏激论点。

治疗师：“最近情况不怎么好吗？”

患者：“是的，我的生活越来越糟，没有一件事是顺利的。”

治疗师：“说的也是，你的确越来越糟。我认为，自从你参加心理治疗以来，你几乎没有任何好的进展，因为你并不在乎心理治疗。”

患者：“你说错了！谁说我不在乎心理治疗？谁说我没有好的进展？我认为自己是很认真对待心理治疗，也很努力与治疗师合作。我感到自己的生活比以前好多了，事情也顺利多了。”［3］32

很明显，该治疗师故意扮演“魔王辩护者”向患者提出一个极端的观点让患者去反驳他。此时，治疗师的目的是让患者在反驳中承认自己有所好转和愿意重视心理治疗。

应用这种策略时需注意以下几点［3］32：（1）治疗师必须留意患者本身的实际不合理行为和相应的信念；（2）治疗师必须一本正经的样子，但是表达观点的风格又似乎要显得不是很有经验；（3）对患者的反对要表现出亲切和有逻辑的回应才能对患者有帮助；（4）辩论中，治疗师的位置应是足够有理由展示“真实”情况，但要给患者留有余地和机会反驳；（5）治疗师需掌握什么时候该非常严肃，什么时候该缓解紧张气氛，什么时候该继续下去，什么时候该停止等。

1.5 从柠檬中提取柠檬汁

从“柠檬中提取柠檬汁”（making lemonade out of lemons）指的是从坏事中获得好事或者从痛苦的经历中发现有益的东西［2］。柠檬象征着辛酸与痛苦，柠檬汁象征着甘甜与快乐。酸与痛的生活中蕴藏着活得快乐的机会。当面临逆境时，如果人们能换个角度看问题，他们会发现眼前的逆境和痛苦正好能使你获得一种机会去得到快乐。

在辩证行为疗法中，如果治疗师能合理应用这种策略，将对患者有很大的帮助，例如：

患者：“昨天我被老板炒鱿鱼了，我感到非常沮丧。”

治疗师：“你有没有想过不上班的好处？”

患者：“有什么好处？”

治疗师：“正好你有了一些时间做你自己喜欢做的事，正好你能专心接受技能训练。一旦你获得更多更好的社会技能，你就有机会找到更好更理想的工作。”［2］

玛莎•莱恩汉博士指出，治疗师在使用这项策略之前应当清楚患者会相信他，真正了解治疗师实际上是在真心帮助他。当然，治疗师在应用该策略时，口气不要太一本正经，略带点幽默更为合适。

1.6 允许自然变化

根据辩证法的基本原则，自然界总是处在不断的变化和发展之中，辩证行为疗法强调允许治疗过程中事物的自然改变（allowing natural change）。比如，治疗时间、治疗场所、治疗内容的可能改变以及不同的治疗师可能提出不同的治疗方案等等。治疗师应用允许自然改变策略能培养和增强患者适应外界变化、适应意想不到的事件发生的能力。

患者：“……房东催我搬出去，因为我总是拖欠房租。……房租好贵，每年都在涨价。……我搬出去住哪儿？这真要我的命。……”

治疗师：“被房东要求搬出去是正常和合理的事，因为你老欠他的房租，如果换上别的人这样，房东也会同样要求他搬出去。每个人都有搬迁经历，我也搬迁过几次家，不要认为搬家都是件坏事。”［2］

治疗师应用该策略的目的不是教导患者学会容忍痛苦，而是让他知道人生的变化是一种自然过程，每个人都会经历的。

1.7 引发“灵智思维”活动

这是辩证法策略中最重要的一种策略。莱恩汉博士将人的基本思维状态分为3种：理性思维状态、感性思维状态和灵智思维状态（Linehan ,1993a）。他认为灵智思维是理性思维和感性思维的整合，但又不完全同于其他两种思维。灵智思维把理性思维中的逻辑性和感性思维中的敏感性融合起来形成一种沉着、平静的思维状态。

其实每个人面对生活中的问题都有灵智思维出现的可能性，只是人们没去挖掘自己的潜力而已。尤其是许多人格障碍患者，由于长期生活在非合理化认同的环境里，加上自身感性思维过于强烈，他们很难相信自己有能力获得灵智思维。从他们的陈述中，常常会听到这样的描述：“我是个无用的人，我不能控制自己……”“我感到自己又胖又丑，没有哪个人愿意看一个大懒虫……我是一个失败者……”。面对这些陈述，治疗师首先应当让他们平静下来，然后引发他们的“灵智思维”活动。治疗师可以这样说：“是这样的，我并不在乎你的感觉和信念是什么，我只在乎你是否知道你的真实的好的一面。你真正知道你自己吗？你的真实的好的一面是什么？”通过这样的交谈方式，治疗师让患者懂得和相信每个人都有灵智精神。同时，治疗师鼓励他自己发现自己的灵智精神――自己好的一面。

辩证法策略的应用能帮助患者学会辩证思维方式和找到解决矛盾冲突中的“合”。由于有时患者会误解这些策略，他们认为治疗师在跟患者玩游戏或开玩笑，认为治疗师对治疗不负责任。因此，治疗师在应用这些策略的同时，必须做到非常重视患者，对他们要真诚，要承诺自己对他们所说的话和所做的事。治疗师必须始终保持这样一种态度：赞赏患者表现出的任何极端观点或不同意见，对患者不能责备。另外，治疗师不能独自地或武断地给患者所谓的真理和标准答案，只能是和患者一起去寻求处理问题的办法，逐渐达到治疗中的辩证平衡。

2合理化认同策略

合理化认同是辩证行为疗法区别于其他传统认知行为疗法的试金石［3］47。合理化认同策略的基本任务包括：（1）帮助患者观察和准确地描述自己的情绪、思想和行为；（2）治疗师与患者交谈，要有同情心；（3）治疗师让患者明白自己的情绪、信念、期望以及外显行为都是可以理解的，在当时或现在的情绪下都是合情合理的。

合理化认同策略一般包括3种类型：情绪、行为和认知的合理化认同［5］，这3种类型的具体方法基本相同，下面以情绪和行为合理化认同策略的例子来具体说明。

2.1 情绪合理化认同策略

应用该策略的目的是帮助患者认清事件发生过程、认清当时自己的真实情绪反应，减少自我指责。同时，让患者学习正确地情绪表达方式，正确地认识自我情绪。

患者：“他（指法官）不让我说话。当我说话时，他以蔑视的眼光看着我，我当时真想吐口水到他的脸上，还想用他的领带勒死他。”

治疗师：“听起来好像当时你对那位法官非常愤怒，因为他没有将你的女儿判给你，你太想你的女儿了。”

患者：“是的，你说的一点没错。”

治疗师：“我非常理解你当时的情绪反应。换任何人如果遇到你同样的情况，也许也有同样的情绪反应，这是正常现象。” ［3］32［5］

该治疗师与患者进行这段谈话之后，将帮助患者准确认定自己当时的感受。此外，治疗师还教导患者如何学会容忍痛苦、接受现实来控制自己的情绪。

2.2 行为合理化认同策略

行为合理化认同策略可以随时应用在辩证行为疗法之中。该策略的基本点是让患者明白，在特定情况下，人们出现的一些行为反应是自然的，可以被理解的。治疗师的任务是寻找出行为反应的某种合理性，帮助患者承认或接受当时的行为反应。最后，治疗师应用问题行为解决策略再帮助患者纠正或解决这些行为。

患者：“我又开始暴饮暴食和用泻药，上周就有4~6次之多，我感到自己又胖又丑。……我恨自己的暴饮暴食和用泻药行为。”

治疗师：“我理解你的这些行为。在我们国家，很多女青年有过你这样的经历，她们感到有压力时，就以吃东西来减压，但又害怕长胖，所以又用泻药。”［3］32［5］

在治疗过程中什么时候使用合理化认同策略，什么时候不能使用，或者一旦使用该什么时候停止等，均需要治疗师根据每一位患者的具体情况合理掌握。与其他策略一样，合理化认同策略的应用必须有目的性。比如，（1）当患者情况过于激动以至于不能与他人正常交往，为了让患者冷静下来，治疗师必须使用此策略；（2）为了发展患者非评判的自我观察能力和非轻视的自我描述能力；（3）为了准确知道患者目前的生活状况或生活经历。

3 “啦啦队”鼓励策略

在进行体育比赛时，竞争的双方都有一个啦啦队助阵，为本队加油。啦啦队由一群活泼的青年男女组成，其中主要以女性为主，鼓励本队队员奋力拼搏，争取胜利。除了体育比赛以外，啦啦队形式早已作为一种行为策略深入到了其他行业中，如商业营销、企业管理和政治竞选等。

在辩证行为疗法中，“啦啦队”鼓励是建立患者的自信心和发掘明智精神去战胜问题的必须的策略［6］。“啦啦队”策略的妙诀是使患者充分表现他们的能力，并给予他们这样一个希望：他们的能力能得到提高或扩大（Lineha,1993）。治疗师在应用“啦啦队”策略时最常用的关键词如“我相信你”“你能够做到”，鼓励患者尽最大努力去配合治疗以达到目标。

患者：“没有哪个人愿意看一个大懒虫。我就是一个大懒虫，我是一个失败者。”

治疗师： （1）“你是一个好人。我认为你已在尽你最大努力与治疗师合作。你做得很好。”（2）“在这个世界上，任何人只要他努力了，什么困难都能克服。他都能成为胜者，所以你也能成为胜者。”（3）“你少年时期曾是‘女老大’，这说明你很聪明，有一定的领导才能。另外，你告诉我，你到书店读有关如何当好家长的书，这表明你真心想去做一个好母亲，想克服自己的困难。其实，你内心渴望寻找有价值的生活。我相信，总有一天你能够战胜你现有的困难和问题，实现自己的人生目标。”（4）“现在我与你已成为一个团队的队员，让我们互相鼓励去达到我们的目标。任何时候，你有任何问题，请尽快告诉我，我会尽力帮助和支持你。请相信我会时刻在你的身边。”［5］

从治疗师与患者的这段对话中，我们可以清楚地看到治疗师的第1句话表明他相信患者正在努力做到最好；第2句话表明他鼓励她有希望成功战胜困难；第3句话表明他正在帮助她发现自己的潜在能力，帮助她建立自信心；第4句话表明治疗师随时可以向她提供帮助，让她有一种安全感。

在辩证行为疗法中，“啦啦队”策略可以应用在任何不同的治疗阶段。不过，当患者已经学会相信自己和合理化认同自己之后，此策略的使用可适当减少，因为不适当或过多使用此策略又可能成为一种非合理化认同方式，从而给患者带来无助的感觉。

4 小结

从以上策略的具体分析可以看出，辩证行为疗法与其他心理治疗的根本区别在于：辩证行为疗法强调了人的心理及行为的正常和异常的辩证关系；强调了接受和改变的辩证平衡；强调了合理化认同情绪、行为和认知；强调了个体通过掌握社会心理技能之后，靠自己去改变自己的不适宜行为，而不是靠心理治疗师来改变等。由于辩证行为疗法面临的对象大多为情绪问题者，所以该疗法更强调策略的应用［1］311。合理地应用了策略，治疗师才能顺利地为患者进行社会心理技能训练，帮助他们解决情绪问题。

目前，许多研究结果证明辩证行为疗法是治疗边缘人格障碍最有效的治疗方法之一［2，7-8］。这主要是因为边缘人格障碍的行为特征就是缺乏辩证观念的结果［5］。边缘人格障碍患者只看到问题的局部或者看到矛盾问题的对立双方，他们不能够找到矛盾问题中的“合”，即中间的平衡点。辩证行为疗法就是要帮助患者找到矛盾冲突的两极性，然后再寻找两个极性之间的平衡点，让患者从矛盾中学会解决矛盾。目前该疗法的应用范围正逐渐扩大，在治疗其他精神疾病，如抑郁症、进食障碍、焦虑症、人格障碍以及物质依赖（吸毒、酗酒）等都有明显效果。

参考文献

［1］袁弘，王蕾.辩证行为疗法与情绪调整［M］.重庆:重庆出版社,2007.

［2］Linehan MM.Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder［M］.New York:The Guilford Press,1993:59-69.

［3］BarlowDH.Clinical Handbook of Psychological Disorders:A Step -by-step Treatment Manual.Third Edition ［M］.New York:The Guilford Press,2001.

［4］Brodsky BS.Dialectical Behavior Therapy for Borderline Personality Disorder［J］.Psychiatr Ann,2002,(32):6.

［5］Linehan MM.Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder［M］. New York:The Guilford Press,1993:113-120.

［6］Mascolo MF,Kurtw F.The Co-development of Self and Socio-Moral Emotions During the Toddler Years［M］.The Guilford Press,2006:68.

［7］Verheul R,Van Den BL,Koeter MW,et al.Dialectical Behavior Therapy for Women with Borderline Personality Disorder:12- month,Randomized Clinical Trial in the Netherlands ［J］.British Journal of Psychiatry,2003:135-140.

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