钛人工听小骨植入术后常见并发症原因分析及对策

摘要：介绍了慢性化脓性中耳炎的常见病因，以及钛人工听小骨在听力重建术后的常见并发症，包括感音神经性聋及耳鸣、术腔感染、人工听小骨脱出、鼓膜穿孔、周围性面瘫，并对其原因及防治对策进行讨论，指出严格的手术适应症选择，术中仔细操作，包括彻底清除病变，保证钛人工听小骨放置角度，合适的听小骨长度等是钛人工听小骨植入术成功的重要因素。

关键词：慢性化脓性中耳炎；听骨链重建；钛人工听小骨

[中图分类号]R764.21

[文献标识码]A

[文章编号]1672-8602（2015）04-0107-01

慢性化脓性中耳炎是耳科常见疾病，是中耳粘膜、骨膜或深达骨质的化脓性炎症，主要表现为耳内长期间歇性或持续性流脓、鼓膜穿孔及听力下降，还可能引起颅内外并发症。该病的主要病因包括以下几方面：（1）急性化脓性中耳炎未得到及时治疗或治疗不彻底时，疾病可迁延致慢性；（2）急性坏死型中耳炎病变累及骨膜及骨质时，也可迁延致慢性；（3）当机体局部或全身抵抗力下降或患某些慢性疾病时，由于中耳免疫力差，亦可延续为慢性；（4）鼻部及咽部的慢性病变如慢性咽炎、腺样体肥大等，均可引起中耳炎的长期不愈；（5）鼓膜置管后引起鼓膜穿孔不能愈合，可通过外耳道反复感染发病；（6）乳突气化不良可能与本病有一定关系。

目前，各种新型材料在听骨链重建术中的应用见证了人类在寻找最佳假体的不懈努力，先后使用过的材料有骨和软骨（自体、异种异体）、金属丝、金属（金、钛钢等）等。不同人工听小骨各有其优缺点，而在临床工作中，耳科医师对人工听骨有如下要求：（1）生物相容性好，排斥反应低；（2）无毒性；（3）稳定性好；（4）质量适中；（5）没有再次穿孔的危险。同时，听觉电生理、微电子技术等的快速发展，也为听力重建提供了更多的手段，增强了耳科医师的信心。

随着耳显微手术的普及，听骨链重建术已成为治疗慢性化脓性中耳炎的主要手术方式，在慢性化脓性中耳炎病程中，听骨链都会受到不同程度的影响，而常见的为以下几种类型：（1）听骨链连续性中断，当中耳发生炎症时，常常可引起听骨链部分缺损，其中又以锤骨柄、锤砧关节及砧骨累及较多；（2）听骨链强直，多由于慢性化脓性中耳炎引起粘连性中耳炎等后遗症。近年来陆续有学者对钛制人工听小骨术后听力效果及术后并发症进行报道，虽然手术并发症的几率逐渐减小，但术后并发症仍有不同程度的发生，对于如何更加有效降低并发症的发生率仍是一个长期的临床问题。以下就慢性化脓性中耳炎钛人工听小骨植入术后的常见并发症及其原因进行探讨，以利于提高手术成功率。

1.感音神经性聋及耳鸣

感音神经性聋及耳鸣的发生率为4%-6%。根据相关学者报道，主要考虑为以下几方面因素：（1）术中电钻的使用，过度的接触听骨链可引起听骨链的震动；（2）电钻的噪音；（3）在处理镫骨周围病灶时损伤迷路。为降低术后感音神经性聋及耳鸣的发生率，术者应熟悉耳部的解剖结构，需术前详细阅读患者影像学资料了解患者中耳病变情况，其次在术中应做到操作轻缓，在处理听小骨时应根据情况行砧镫关节脱位，应做好封闭的准备，最后，若术中发现中耳病变一次清理困难时，可行Ⅱ期手术。

2.术腔感染

术后中耳感染而未得到及时控制者大多导致手术失败，其症状主要表现为耳溢液、水肿及疼痛，严重者可波及颅内引起颅内并发症，导致术后术腔感染的原因主要包括：（1）术前中耳炎症处于活动期或上呼吸感染未能治愈；（2）术中未能完全清楚病灶或术中未能严格进行无菌操作均可引起术腔感染；（3）术后加压包扎力度不够切口缝线松动、裂开或均可引起愈合困难，继而引起中耳感染。这要求术者严格掌握手术指征及手术中严格无菌操作，术后及时换药。

3.人工听小骨脱出

听骨赝复物脱出是耳科医师所长期面临的临床问题，钛人工听小骨的出现明显降低了听骨赝复物的脱出发生率，但术后脱出仍有报道，主要原因分析如下：

（1）术后中耳感染引起钛人工听小骨脱出；（2）钛人工听小骨的高度未准确测量，过高或过低均容易导致脱出；（3）钛人工听小骨放置时与鼓膜面形成角度应小于30°，成角过大可人工听小骨于镫骨底板上作用力减弱出现倾斜，最终导致钛人工听小骨脱出。术中应尽量保留鼓室粘膜可避免术后鼓室粘连；在术中操作过程中，需仔细操作；术中需用可吸收明胶海绵固定好钛人工听小骨防止其移位。

4.鼓膜穿孔

术后鼓膜穿孔出现后，往往导致听小骨脱出，原因：（1）术腔感染；（2）移植物血供不足以致不能存活引起坏死；（3）术中病灶清除不彻底，导致慢性化脓性中耳炎复发；（4）慢性鼻窦炎等上呼吸道感染未能得到控制。术中对移植物压迫力度应足够，以及术后填塞物抽取时间的掌握均是防止鼓膜穿孔的重要方法。

5.结论

综上所述，钛人工听小骨在临床的广泛应用，使得听骨链重建术的发展不断前进，因此，严格的手术适应症选择，术中仔细操作，包括彻底清除病变，保证钛人工听小骨放置角度，合适的听小骨长度，使钛人工听小骨与鼓膜与镫骨底板良好接触及合适的松紧度，术后规范换药，是钛人工听小骨植入术成功的重要因素。如今还没有一种能完全满足听骨链重建的人工听小骨，在发现与探索的路途上，耳科医师以及材料学家必将会寻得更加适合的材料应用于临床，更好的保留与提高听力，提高患者的生活质量。