A型肉毒素肌注胸大肌对硅凝胶假体隆乳术形态影响的临床研究

[摘要]目的：本研究旨在探讨A型肉毒素对假体隆乳病人术后形态变化的影响。方法：40例小乳症患者行硅胶囊假体隆乳术。试验组术中在胸大肌中下段注射A型肉毒素，对照组直接行隆乳术，术后两组采取照片测量进行形态评估。结果：在整体形态上，试验组术后3个月大部分位置基本位于中部，术后6个月可稍上移，幅度不大，对照组于术后3月位置基本固定，大部分位置集中于分区中部靠下，P

[关键词]A型肉毒素；肌肉松弛；形态

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）14-1469-03

隆乳术主要是改善女性形体的曲线美，但是术后有些形态却不尽如人意，比如由于胸大肌力量强大或者手术操作的原因导致假体靠上，笔者在这个研究中主要是观察A型肉毒素对隆乳术后病人的形态影响的改变，报道如下。

1 实验材料

1.1研究对象：小乳症患者40例，年龄20～45岁，随机进入试验组和对照组，各20例，即试验组40只，对照组40只。排除：①乳腺炎症、恶性肿瘤；②胸部软组织，肋骨疾患；③糖尿病患者；④严重肝、肾疾病，免疫系统疾患；⑤精神心理不稳定。

1.2假体材料：英国Nagor（娜高）绒毛面圆盘型假体，选择假体容积大小200～220g。

1.3注射药物：衡力（注射用A型肉毒素），国药准字S10970037，兰州生物制品研究所。

1.4 测量仪器：Windows 自带绘图软件。

2 实验方法

2.1 手术方法

2.1.1术前准备：①术前详细询问病史及体检，并签相关知情同意书；②患者取仰卧及双上肢外展位，剃尽腋毛，术前设计腋窝切口，并标记自然曲线及假体放置范围，常规消毒铺巾。

2.1.2 手术步骤：①腋窝顺皮纹方向取切口约3.5cm；②用中弯钳于切口皮下向胸大肌外侧缘钝性剥离后，改用手指于胸大肌与胸小肌间剥离一腔隙，改用长导针在此间隙做肿胀麻药注射，随后隆乳剥离子按术前设计充分剥离假体置入范围；③冲洗液冲洗腔隙；④试验组（A）行A型肉毒素注射，注射点位于过两水平线的下半区域，每点约3.3U/0.1ml，间隔约2cm，共15个注射点。注射方法：先置入剥离子于胸大肌下，注射针垂直刺入，针尖顶至剥离子后回退针体回抽无血液即可注射，随后放入假体；对照组（B）直接行隆乳术；⑤试验组、对照组每侧腔隙内均注入20mg康宁克通稀释液；⑥1#丝线关闭胸大肌， 4-0可吸收线缝合皮内；⑦酒精纱湿敷切口，加压包扎切口及剥离区域3～5天；⑧定期换药；⑨术后1周进行适度按摩。

2.2 形态评估：影像测量：随访留照，采用windows自带图画工具。①观察位置；②观察整个形状。测量评估如图1～4。

2.3 统计学分析：应用SPSS13.0软件进行统计学处理，两组间比较采用t检验。

2.4 实验结果

2.4.1 试验组

2.4.1.1 术后3月位置：基本位于1/2（7/16 - 9/16）位置，6月可稍上移，幅度不大。

2.4.1.2术后3月形状：①14只呈水滴状，下部较上部丰满，可轻微上翘；②8只呈球状，上下部等同丰满；③6只圆盘状：见于基础较差，选择假体相对较小的病例；④4只锥形：见于哺乳后妇女，并有轻度下垂。

2.4.2 对照组

2.4.2.1 术后3月位置：基本固定，大部分位于中下，术后12月可有轻微上移。

2.4.2.2 术后3月形状：形态基本固定，①12只呈球状；②8只呈水滴状；③6只呈锥形；④4只圆盘状。

2.4.3 两组比较情况见表1。

3 讨论

国外有报道称A型肉毒素可以改善隆乳后的胸肌收缩导致的下极产生的“圈合”现象，在用75U的肉毒素注射入胸肌后4星期，圈合现象明显改善，同样Cattin T等[1]关于这种现象也有类似病例报道。由此，笔者认为A型肉毒素在隆乳术后调整形态可以起到重要作用。

隆乳后形态的标准是水滴形，也即站位时上小下大状态，位置基本位于中部，以为界，上半部组织较少，从上向下至呈直行斜线，可呈轻微上翘突出，下半部组织圆润饱满，呈很顺滑的球体圆弧状。采用圆盘型的假体塑造完美的水滴型形态，这就要求手术的腔隙要足够大来适应假体的移动，当人体站立时，假体及其内的硅凝胶因重力作用可随组织一起下移，若手术形成的腔隙部位、大小正确，假体下移的位置恰好就是形成水滴形的位置。但是，这仅仅是从手术操作来讲，另外，切口的选择也是影响形态的因素之一，位于腋窝顶部的切口，是所有切口中较隐蔽，保密性较好的，但是此切口手术操作相对较难，假体易在胸大肌经常性地收缩中向上移位，下部易欠丰满，根据笔者的经验，有不少隆乳术后的患者，尤其是胸大肌比较发达的患者，尽管笔者在术中将假体已调节到最佳位置，术后还是会出现假体上移，下垂现象，这要经过一段时间的向下按摩及假体自身重力作用才能有所改善，有些甚至无法改善需要手术矫正。

将假体放置在胸大肌深面，发生假体向上移位的原因如下：①假体置放腔隙分离不当，剥离腔隙时，内下方为胸大肌与腹直肌的起点比较坚韧，外下方的韧带也相当厚实坚韧；这两处剥离较困难，尤其是选择腋窝切口的术式时更是如此；②胸大肌的收缩作用。

根据笔者的观察，试验组大部分平均3月可达到较理想的形态，位置靠近区域中部，并且推动假体时，能很好的向上、内及外移动，也即假体所处空间较大。而对照组，需要较长时间的自身调整。位置和形态本身就是个比较多因素造成的结果，笔者只是将其简单化进行评估，其中主要影响因素是手术操作剥离，如果剥离腔隙靠下，假体放置也相对靠下，就会出现偏上现象，如果剥离腔隙靠上，假体放置靠上，则会下垂，因此，笔者在术前设计剥离范围时，根据患者位置，胸围大小和假体选择来综合考虑而尽量消除这种因素。

在假体剥离的腔隙上，由于肉毒素对胸大肌的去化学神经作用而导致的肌肉松弛，减少了对深部的挤压，再加上术后早期的按摩，可以抵抗纤维囊向心挛缩而使得包裹在假体周围的纤维囊与术中剥离的腔隙相适应，而不是缩小，这样就给了假体充分活动的空间。

笔者用A型肉毒素注射胸大肌中下方，改变了肌肉对假体的施力方向，下方的肌肉松弛不再对假体向上挤压，上方的肌肉仍保持有收缩功能如此对假体有下压的固定作用。尽管理论上肉毒素的对肌肉松弛作用只能持续3～6月，据研究显示这种作用部分病例临床效果可达12月之久[2-3]， 同时假体自身通过重力调节，也会调整到一个比较合适的位置。但是，关于A型肉毒素的对隆乳术后形态的影响，笔者还是需要进一步研究。

[参考文献]

[1]Cattin T，Govender S. Botulinum toxin for tethering of breast implant[J].Plast Reconstr Surg， 2005，116（2）：686-688.

[2]刘玉生，袁钟岱.A型肉毒素注射治疗咬肌肥大[J].中国美容医学，2002，11（4）：331-332.

[3]刘自芳，夏炜.单纯性咬肌肥大的微创治疗及疗效评价[J].中国美容医学，2010，19（10）：1550.