颅骨缺损86例修补手术体会

[摘要]目的：总结颅骨修补手术治疗的经验体会，探讨如何进一步提高手术的成功率及防治并发症。方法：回顾性分析我科自2006年3月～2011年12月应用钛网修补颅骨缺损86例患者的临床资料。结果：79例术后12天内痊愈出院，7例出现并发症包括：皮下积液4 例、钛网外露3 例而延迟出院。随访3～24月，大多数病人术前缺损综合征基本消失，其中2例癫痫发作明显缓解，1例肢体瘫痪明显改善。但有1例患者术后出现癫痫发作，2例出现疼痛，3例对额部塑形不够满意。结论：手术者的思维与技巧是修补术成功的关键，通过术中的细心、耐心操作和术后的正确处理， 可以减少并发症的发生，提高成功率。

[关键词]颅骨缺损；修补术；体会

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）14-1485-03

许多开颅手术后遗留颅骨缺损的患者在病情好转后都要求行颅骨修补术，手术的目的不仅仅在于恢复颅骨的完整性，保护脑组织，保持颅内压稳定，改善临床症状，而且能达到整形美容的要求，大大提高了生活质量。现将我科2006年3月～2011年12月间应用钛网修补颅骨缺损86例体会报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：本组颅骨缺损患者86例，男64例，女22例，年龄17～62岁，平均37.8岁。缺损原因：闭合性颅脑损伤颅内血肿清除加去骨瓣减压术50例，开放性颅脑损伤15例，高血压脑出血血肿清除加去骨瓣减压术13例，脑血管畸形并出血6例，颅骨肿瘤手术2例。缺损部位：额部9例，额颞部15例，颞顶部12例，额颞顶部48例，顶枕部2例。缺损范围自3cm×4cm～12cm×14cm不等。修补时间：术后2～6个月45例，7～12个月27例，1～2年12例，超过2年2例因癫痫发作而要求手术。修补材料：医用钛合金板。所有病例术前常规CT检查，数字化预塑钛网39例，术中人工塑形钛网47例。

1.2 手术方法：手术在全麻插管下进行，切口采用原手术切口或颅骨缺损边缘入路，切开头皮，达颅骨，沿骨膜下分离皮瓣，显露骨窗四周边缘。在颞部本组有36例在颞深筋膜下间隙分离皮瓣，13例在颞肌与硬脑膜间隙分离，显露骨窗上、前、后缘。放置已塑形钛网，调整方位，与骨窗完全相符，并无张力贴合在骨窗边缘，最后钛钉固定。缺损中央区的假性硬脑膜或颞肌悬吊并固定于钛网上。生理盐水加庆大霉素冲洗术野，头皮下放置引流管，接负压瓶，头皮分层严密缝合，术区弹力绷带包扎；术前半小时及术后使用抗生素3～5天，24～48h复查颅脑CT并拔除负压引流管，术后一直保持平卧位至拆线。

2 结果

79例术后12天内痊愈出院，典型病例如图1～4，术后半个月，颅脑外形良好，双侧基本对称，钛网无外露。7例出现并发症包括：皮下积液4例、钛网外露3例而延迟出院。随访3～24个月，大多数病人术前缺损综合征基本消失，其中2例癫痫发作明显缓解，1例肢体瘫痪明显改善。但有1例患者术前无癫痫而术后出现癫痫发作，2例出现疼痛及异物感，3例对额部塑形不够满意，钛网塌陷1例。无出现颅内血肿再次开颅以及严重感染导致修补失败病例。

3 讨论

颅骨缺损修补术为常见手术，其公认的手术适应证为：①颅骨缺损>3cm 者；②缺损部位有碍美观者；③引起长期头昏、头痛等症状难以缓解者；④脑膜一脑瘢痕形成伴发癫痛者；⑤严重精神负担影响工作生活者[1]。术后并发症主要有岀血、感染、皮下积液、修补材料外露、修补材料变形松动、癫痫等[2-3]。本组有4例术后出现皮下积液，分析原因有其共同点：①修补时间均超过8个月；②缺损范围都较大；③缺损区塌陷较深。这些原因导致术中分离皮瓣难度增加，硬脑膜易破，悬吊困难使皮瓣下形成间隙。出现皮下积液后，笔者采取继续保持平卧位，在严格无菌操作条件下，经过多次穿刺抽吸，加压包扎，最后积液消失。3例钛网外露情况：一例因局部皮瓣分离过薄缺血坏死，范围1cm×2cm，经换药痊愈；另一例因拆线后切口裂开，予减张缝合后痊愈；最后一例因开放性颅脑损伤术后缺损区瘢痕凹凸不平，分离皮瓣时使部分瘢痕组织残留在钛网下导致该部位组织愈合不良，经过1个多月的换药，创面仍无法愈合，最后剪除外露钛网，创面很快修复。

如何提高颅骨缺损修补术的成功率，减少并发症的发生，笔者有以下几点体会：①切口要用手术刀切开，较大出血点用滴水双极止血，尽量不用电刀切开皮肤，这样有利于切口愈合；使用中低功率电刀缓慢仔细分离皮瓣，边分离边用生理盐水降温，出血点仍用滴水双极彻底止血，因为单极电凝局部温度高，易烧伤硬脑膜下脑组织，硬脑膜破口要严密缝合；②要根据缺损部位选择钛网；颞顶、顶枕部选二维数字化预塑钛网，二维钛网抗变形力较三维钛网强，术后可防止钛网塌陷；额部、额颞部为了美观选三维数字化预塑钛网，因为个体数字化预塑钛网明显提高了塑形效果[4-6]；额颞顶大骨瓣减压术后要根据修补时间与平卧时减压窗塌陷程度选择三维或二维，笔者一般对术后时间超过一年且减压窗塌陷较明显的病人选择三维钛网术中塑形，重点塑出额结节突起、颞窝凹陷结构，与对侧对称，达到外形美学要求，而颞顶部的弧度应小些，无需两侧非常对称，因为弧度过大，会造成顶部切口张力大，缝合困难，或切口愈合不良、裂开等并发症；还会使皮瓣下间隙变大，积液形成；也容易引起钛网变形；③术中钛网塑形时需反复修剪调整，将钛网边缘上翘处扳下内翻、锐利边缘打磨光滑，与颅骨应无张力贴合；若钛网塑形差和骨窗缘贴合不紧密，术后钛钉松动，钛网有较大的内应力，恢复原来的形状，局部就突起，轻者影响美观，重者顶压头皮导致血供差甚至坏死[7]，或钛网破出头皮[8]；④缺损区塌陷明显者，麻醉后取头低脚高位5°～10°，让缺损区尽量膨隆，或在分离皮瓣时尽量推开骨窗缘骨膜，暴露硬脑膜可达到松解部分组织，利于悬吊；⑤对于前、中窝颅底及蝶骨嵴区，由于位置较深固定困难，且分离颞肌时出血较多，笔者多选择颞肌外覆盖法修补；⑥为了减少术后疼痛、异物感等，在额部无发区尽量少用钉或不用钉；⑦硬脑膜应多点悬吊在钛网上，尽量不留残腔。皮瓣下需持续负压引流1～2天，术后平卧7～9天，因为过早坐立时重力作用致脑组织下坠，牵拉硬脑膜使其与皮瓣粘合尚未牢固处发生分离，形成间隙，易致渗出液聚集，形成皮下积液。

总之，笔者认为颅骨修补手术并发症的发生或多或少在所难免，如何减少并发症的发生，提高手术成功率，关键在于术者术前对病人的综合分析与评估、术中细心与耐心的操作以及术后的正确处理。

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