直肠癌术后局部复发的再手术治疗体会

【摘要】 目的：总结直肠癌术后局部复发的再手术治疗体会。方法：对近年来收治的35例局部复发性直肠癌患者的临床资料进行回顾性分析。结果：根治性切除和姑息性切除的1、3、5年生存率分别为85%、63%、32% 和51%、23%、0.0%。结论：对局部复发性直肠癌患者，积极给予再次手术治疗能有效延长患者的生存期限和提高生存质量，值得进一步研究应用。

【关键词】 直肠癌；术后；局部复发；再手术

【中国分类号】 R735.37【文献标识码】 B【文章编号】 1044-5511（2012）02-0376-01

【Abstracts】 Objective: To summarize the re-operation experience of postoperative local recurrence of rectal. Methods: 35 cases of postoperative local recurrence of rectal cancer were retrospectively reviewed and the clinical data were analyzed. Results: The 1, 3, 5 year survival rates of radical resection and palliative resection were 85%, 63%, 32% and 51%, 23%, 0%, respectively. Conclusion: For locally recurrent rectal cancer patients, giving positive re-operation therapy can effectively prolong the survival time and improve the quality of life, which was worthy of further research and application.

【Key words】 rectal cancer; postoperative, local recurrence; re-operation

直肠癌是临床上常见的恶性肿瘤，直肠癌根治性手术后的5年期生存率始终在50％左右徘徊［1］。术后局部肿瘤复发是引起患者死亡的主要原因之一，相关调查显示大约有45％～65％的直肠癌患者术后出现局部复发［2］。再次手术是目前治疗直肠癌局部复发后唯一可以显著性改善患者预后的重要方法［3］。笔者近年来对收治的35例局部复发性直肠癌患者进行再次手术治疗，为探讨直肠癌术后局部复发的因素及再次手术的临床意义，现将治疗体会报告如下：

1 对象与方法

1.1一般资料:2001年2月~2011年2月，我院对35例直肠癌术后局部复发的患者进行再手术治疗，其中男23例，女12例。年龄39～73岁，平均年龄53.5岁。局部复发病灶均根据首次检查及手术记录定义为肿瘤在首次手术区域内第二次发生。复发部位：吻合口复发l9例，盆腔内复发8例，会复发5例，腹壁切口种植3例。术后至复发的时间：5～51个月，平均复发时间13.5个月。首次手术术式：Miles手术10例，Dixon 手术25例。原病理检查结果：中分化腺癌18例，高分化腺癌13例，粘液腺癌3例，低分化腺癌1例。原病理分期：B期20例，C期15例。合并症情况：合并高血压6例，心脏疾病3例，糖尿病2例，慢性肺部疾病2例，其他疾病9例。临床表现：消瘦、下腹疼痛不适、大便习惯改变、腹泻、便血、黏液便、会坠胀感、骶痛及臀痛等。其中有8例患者无明显临床症状，均为定期复查及动态观察CEA时发现。35例患者均符合再次手术治疗的适应症：①患者一般情况较好，无重要脏器功能不全，评估认为手术耐受性较好，且患者自身有主观的、迫切的手术愿望。②排除胸腔和腹腔等远处广泛转移，会复发的肿瘤部位较局限，未浸润至盆壁，无下肢水肿及尿路梗阻等表现［4］。

1.2 手术方法:本组35例直肠癌术后局部复发患者均自愿接受再次手术治疗。再次手术中，行Miles手术21例，Dixon术3例，Hartman手术5例，行会肿物切除术6例。

1.3 统计处理方法:计量资料以（ ）表示，计数资料采用率表示。

2 结果

所有患者均顺利完成再次手术治疗。本组35中，随访32例，失访3例，随访时间均大于6个月。35例再次行根治性手术的患者的生存时间为8-75个月，中位生存时间为29个月。术后并发症：切口感染3例，尿潴留5例，粘连性肠梗阻1例。剔除2例失访的患者，本组根治性切除和姑息性切除的1、3、5年生存率分别为85%、63%、32% 和51%、23%、0.0%。

3 讨论

直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤，积极进行手术治疗有肯定的临床疗效。但由于各种因素造成的直肠癌术后局部复发严重影响到患者的治疗效果和术后的生活质量，成为困扰外科医师的热点难题之一［5］。相关文献报道60%-80%的直肠癌患者术后局部复发发生在术后2年内，平均术后局部复发时间为8.5～l1个月，明显早于远处复发的平均时间9～24个月［6］。我们通常探讨的直肠癌术后局部复发主要是指手术操作区域或附近的淋巴网络区域以及邻近脏器出现的术后肿瘤复发（除外肝、肺等远处转移）。直肠癌术后局部复发的形式包括吻合口复发、盆腔淋巴结复发、周围器官浸润及手术范围内的局部复发［7］。本组从复发形式上来看，最多见的是吻合口复发和盆腔内复发，与相关文献报道一致［8］。引起直肠癌术后复发的主要原因有肿瘤分期、生物学特性、侵润情况、外科手术因素、术后综合治疗因素及免疫功能等因素。而在上述引起术后复发的因素中，手术医师对高危患者术中的规范操作、手术方式的正确选择及综合治疗是能够主观掌控的因素［9］。笔者认为在首次手术中选择合理的切除范围和规范操作对降低局部复发的机率十分重要［10］。直肠癌根治术应切除足够的原发病灶以及病灶上、下的部分正常肠管、周围结缔组织和全部系膜，清除全部引流淋巴结并同时消灭游离的癌细胞。如果在首次手术中未能达到上述范围，则术后复发的几率较大［11］。吻合口复发是直肠癌术后最常见的局部复发部位，多因手术中癌细胞在吻合口被种植或切除肠壁时的边缘距离肿瘤过近而复发，通常认为切缘距离肿瘤的距离应大于2cm。此外，盆腔内、会和腹壁切口也是较常见复发部位。盆腔内复发多由术中肉眼不可见的残留肿瘤细胞引起；会复发主要由于会阴种植或坐骨直肠窝切除欠充分引起；而腹壁切口种植复发多由于术中不可见的癌细胞污染并种植在切口引起［12］。

大量临床研究表明，对局部复发肿瘤进行再次切除可以有效缓解复发瘤体所引起的疼痛等临床症状，从而达到延长生存时间和提高生存质量的目的。相关研究表明，复发肿瘤进行再次切除后的平均5年生存率达28％［13］。因此，每一位术后局部复发的患者均应定期复查，尽量做到早发现、早治疗［14］。笔者体会，在再次手术中应尽量做到以下几点：①充分显示术野，避免过度牵拉、挤压肿瘤。因为术中对恶性肿瘤过度牵拉等操作均会增加肿瘤细胞进入淋巴系统及血液系统的机率。②要在距肿瘤一定范围的远端正常组织处做切除。③术中应先结扎切断肿瘤的供应血管，以切断肿瘤细胞的血行转移途径。④术中避免分破肿瘤附近的肠管。⑤凡是接触过肿瘤的手套、器械等一律更换，术毕彻底冲洗手术创面［15］。综上述，对局部复发性直肠癌患者，积极给予再次手术治疗能有效延长患者的生存期限和提高生存质量，值得进一步研究应用。

参考文献

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