鼻内镜下鼻窦炎手术的麻醉选择

【摘要】目的：探讨不同类型鼻窦炎在鼻内镜手术中麻醉方式的选择。方法：对60例患者选择不同麻醉方式的疗效进行分析。结果：手术患者60例，选择局麻42例，局麻加杜冷丁10例，全麻8例，以优良、较好的麻醉处理作为麻醉评判标准，局麻成功率81%，局麻加杜冷丁成功率100%，全麻成功率100%。结论：根据鼻窦炎的不同类型在鼻内镜手术中选择局麻或全麻既能减少患者痛苦，又可减轻患者的经济负担，达到理想的治疗目的。

【关键词】鼻内镜手术；麻醉；鼻窦炎

文章编号：1009-5519（2008）01-0051-02 中图分类号：R76 文献标识码：A

鼻内镜手术从80年代引入我国，已有20多年历史，鼻内镜外科手术日渐普及和成熟，但在麻醉方式选择上缺乏统一标准。本文报道我科近年来在鼻内镜手术麻醉选择上的一些心得供大家参考。

1 资料与方法

1．1 临床资料：2005年6月～2006年4月对60例患者行鼻内镜手术治疗，男33例，女27例，年龄16～64岁，平均38岁。根据不同情况选择局麻42例，局麻加杜冷丁10例，全麻8例。以1997年海口会议制定的标准进行临床分型和分期。局麻病例选择Ⅰ型Ⅰ期27例，Ⅰ型Ⅱ期14例，Ⅰ型Ⅳ期4例，Ⅱ型Ⅰ期1例；局麻加杜冷丁病例选择Ⅰ型Ⅱ期2例，Ⅱ型Ⅰ期3例，Ⅱ型Ⅱ期5例。全麻病例选择病变范围广，全组鼻窦炎，鼻腔充满息肉，筛窦骨质增生，患者体质差，精神紧张，对疼痛敏感，有过手术史，解剖结构不清者为参考依据。Ⅱ型Ⅱ期4例，Ⅱ型Ⅲ期3例，Ⅲ型1例。

1.2 麻醉方法

1．2．1 局麻：局麻方法为反复向鼻腔表面麻醉加局部浸润麻醉，用1%地卡因20 ml加0.1%盐酸肾上腺素4 ml的浸润棉片置于鼻腔，重点在鼻顶、中鼻道、中鼻甲鼻中隔之间、下鼻道，反复4次。表麻后用1%利多卡因加数滴0.1%盐酸肾上腺素作鼻丘、钩突头、体、尾三点，蝶筛隐窝、中鼻甲基底部黏膜下注射，总量不超过20 ml。局麻加杜冷丁为表麻开始时肌注杜冷丁50～100 mg。

1.2.2 全麻：我院通常采用气管内插管与静脉麻醉。方法如下：麻醉前予丙泊酚与咪达唑仑快速诱导，术中丙泊酚与力蒙欣静脉维持，予维库嗅胺维持肌松。因为手术时间不长，一般不用再加入吸入麻醉。术中麻醉监测：麻醉气体浓度、心电图、血压、血氧饱和度。手术结束后清醒拔管送回病房。

2 结果

2.1 评定标准：我科将麻醉效果标准分为四等。优良：患者术中无疼痛感觉，很合作。较好：患者术中稍感疼痛，可以合作。较差：患者术中感觉疼痛，合作欠佳，勉强可以完成手术。失败：患者术中疼痛明显，手术无法进行。

2．2 效果评定：手术患者60例，局麻42例，优24例（Ⅰ型Ⅰ期17例，Ⅰ型Ⅱ7例），较好10例（Ⅰ型Ⅰ期5例，Ⅰ型Ⅱ期4例，Ⅰ型Ⅲ期1例），以优和较好的麻醉效果作为麻醉成功评判，麻醉成功率为81%。局麻加杜冷丁10例，成功率100%。全麻患者8例，成功率100%。

3 讨论

鼻内镜手术因创伤小，病变清除彻底，复发率低等特点而得到推广应用。良好的麻醉是手术成功的前提，麻醉的选择就显得尤为重要。虽然全身麻醉是最好的麻醉方法，但全麻费用高，以及人们对全麻不良反应的担心，在基层医院难以普及，另外，全麻下易出血，在无影像导航情况下，又有深部手术安全问题，故我院鼻内镜手术多选择局麻。

在本组资料中采用局麻42例，因为费用低，且可减少眶内、颅内并发症。局麻成功率为81%，失败3例，2例为Ⅲ型伴筛窦骨质增生，考虑为鼻窦炎病变范围大且骨质增生，手术时间偏长，局麻效果差。1例为对疼痛特别敏感者，患者为Ⅰ型Ⅱ期，病变范围小，但痛阈低，对疼痛较敏感，耐受性差，且精神紧张。王荣光等认为[1]若病变位于前组鼻窦而且是初次手术，可以采用局麻，并能获得良好的麻醉效果；当病变累及前、后组鼻窦者，局麻效果良好者占80%左右，对于全组鼻窦炎，既往有鼻部手术史，伴筛窦骨质增生，手术中需要同时处理鼻内相关病变，预计时间偏长，就当采用全麻。如果手术涉及后组筛窦和蝶窦，则在表麻开始时肌肉注射杜冷丁50～100 mg，患者都能顺利完成手术。

目前，在发达国家，80%以上的内窥镜鼻窦手术采用全麻。其主要优点[2]是（1）术中有专业人员对患者全身状态进行监控，提高了安全性：（2）患者无疼痛，术者可按预期方案有条不紊地进行操作；（3）提高手术精细度，此点对疗效产生直接影响；（4）可以从容地处理术中的意外情况，如较多出血等；（5）可一次完成双侧全鼻窦手术及同时完成其它相应手术，如鼻中隔黏膜下切除术、下鼻甲部分切除术。在本组资料中选择全麻病例8例，选择为：全组鼻窦炎、鼻息肉患者，年龄小或老年患者，体质弱、患有心肝等基础病患者，有过手术史、解剖标志不清、疤痕增生者，心理素质差，对疼痛敏感者。成功率为100%，本组资料表明，合理的选择局麻或全麻，可减少患者痛苦，减轻经济负担，彻底清除病变三者完美结合，达到理想的效果。

参考文献：

[1] 王荣光，许 庚，郭宝煌.鼻内窥镜手术图解[M].北京：出版社，1998.43.

[2] 朱 伟，沈 彤，张旭文，等.内窥镜鼻窦手术中的麻醉问题5[J].临床耳鼻咽喉科杂志，1997，11：130.

收稿日期：2007-08-10