急性右心室梗死43例临床分析

［摘 要］ 目的 总结急性右心室梗死(ARVMI)的发病特点及治疗体 会，探讨右心室梗死的诊断及治疗。方法 对43例伴有ARVMI患者的临床资 料进行回顾性分析。结果 胸痛27例(62.7%)，低血压或休克15例，左心 功能不全者17例；心电图V3R-V6R，ST段抬高≥0.1MV 25例，ST段抬高III导联＞II导 联15例，V3R-V6R呈“QS”波，无ST段抬高3例；高度-III度房室传导阻滞者13例。合并 左室正后壁、下壁梗死24例，合并下壁 梗死16例 ，合并广泛前壁、正后壁、下壁梗死3例。所有患者常规予抗血小板、调脂等治疗；合并低 血压休克予扩容和联合升压药物治疗。33例进行选择性冠状动脉造影(CA)检查，结果示犯罪 血管为右冠24例(72.7%)，犯罪血管为回旋支9例(27.3%)，同时合并双支病变18(54.5%) 例，三支病变5例；其中21例行经皮冠状动脉成形术(PTCA)。3例予主动脉内球囊反搏(IABP) 。5例予临时起搏器植入术过渡。43例中5例死亡，余好转。结论 单纯ARVMI极少见，合并下壁及后壁者多见，双支及多支病变发生率高，易漏诊，死亡 率较高，早期发现、及时再通犯罪血管是救治成功的关键。

［关键词］ 急性心肌梗死；右心室；临床特点

中图分类号：R542.2 文献标识 码：B 文章编号：1009_816X(2007)03_0174_03

急性心肌梗死属于冠心病的严重类型。但在临床工作中往往只满足于急 性左心室心肌梗死的诊治，对ARVMI则往往漏诊。本文对2001年9月至2006年9月我科收住的4 3例ARVMI患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨ARVMI的诊断和治疗，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：43例ARVMI患者诊断均符合中华医学会心血管分会急性心肌梗死诊断和治 疗指南的ARVMI诊断标准，其中男34例，女9例，年龄45～78岁(57.1±5.3岁)，合并高血 压病11例，2型糖尿病3例，高脂血症12例，高血压病伴2型糖尿病4例，高血压病、2型糖尿 病及高脂血压2例，有吸烟史者24例。

1.2 诊断标准：ARVMI诊断标准：必须具备下列基础标准中的两条［1］：①缺血性 胸痛的临床病史，典型心绞痛持续半小时以上，含服硝酸甘油不能缓解；②心电图的动态演 变，有V3R～V5R至少两个相邻导联ST段抬高≥0.1MV伴坏死性Q波出现，或伴颈静脉充 盈 、肺部无罗音及低血压；③心肌坏死的血清标志物浓度显著增加，即肌酸激酶（CK）及同工酶(CK-MB）、肌钙蛋白I(cTnI）天门冬氨酸转氨酶(AST)水平超过正常两倍以上。

2 结果

2.1 临床特点：发病时具有典型胸骨后或心前区持续性剧烈疼痛者27例(62.7%)，10例以胸闷为主要表现(23.3%), 3例表现为腰背痛(7.0%),3例以头晕表现为主(7.0%)。11例伴 恶心、呕吐，7例晕厥，10例伴大汗。伴有血压下降及休克者15例，下肢水肿，肝-颈静脉返 流征阳性者11例，左心功能不全者17例。所有患者入院后均行十二导联心电图并加做V3R ～V 5R、V7、V8, V9导联检查，常规检测cTnI、心肌酶学，并观察心电图及生化指标动 态演变过 程。心电图V3R-V6R，ST段抬高≥0.1MV 25例，ST段抬高III导联＞II导联15例，3例V 3R-V3 R呈“QS”波，无ST段抬高表现。窦性心动过缓者8例，高度房室传导阻滞者13例，其中III 度房室传导阻滞者8例。合并左室正后壁、下壁梗死24例，合并下壁梗死16例，合并广泛前 壁、正后壁、下壁梗死3例，无单纯右室梗死患者。全部患者血清心肌酶学均呈倍数以上升 高。33例进行选择性冠状动脉造影(CA)检查，结果示犯罪血管为右冠24（72.7％）例，犯 罪血管为回旋支9(27.3％）例，同时合并双支病变18(54.5%)例，三支病变5例。

2.2 治疗：所有患者入院后均予低分子肝素、阿斯匹林、氯比格雷、他汀类等治疗，根据 血压、心率、肺部罗音等情况使用β受体阻滞剂及ACEI或ARB类药物。15例合并低血压休克患者均予扩容和联合升压药物治疗。43例患者中15例行单纯右冠经皮冠状动脉成形术（PTCA ）；4例行右冠＋左前降支PTCA；2例行右冠+左回旋支PTCA；1例右冠PTCA术失败；2例三支病变严重无法行PTCA，胸外科行冠脉搭桥术。10例因各种原因未行溶栓与PTCA,予对症处理。3例伴急性左心衰心源性休克者予动脉内球囊反搏（IABP），其中1例合并超滤透析治疗。5例伴完全性房室传导阻滞予临时起搏器植入术，均在1～2周内恢复，未行永久起搏器植入术。经上述抢救治疗后，3例死亡，2例病情恶化，临床血流动力学不稳定，家属放弃抢救自动出院后1周内死亡，余好转出院。5例死亡患者中3例同时合并广泛前壁 、正后壁、下壁梗死，2例合并左室正后壁、下壁梗死。

3 讨论

右心室主要由右冠供血，右心室的前壁由RCA的右室支以及左前降支的右室支双重供血，右 心室的下壁、侧壁主要由RCA锐缘支供血，故右室的前壁梗死较少见。由于锐缘支及右室支 皆起缘于右室中段，故RVMI仅见RCA近端的闭塞。右室与左室下壁同由RCA供血，故RVMI大多 与左室下壁梗死伴发。单纯右室心肌梗死极少见；多合并左室下壁、后壁梗死，也可合并于 左室前壁［2］，本文与文献报导基本一致，与右冠优势型者左室后壁、下壁系右冠 供血有关。由于窦房结的血供60%及房室结和房室束血供90%来自右冠动脉，故右侧冠脉病变 时，常常影响窦房结功能及房室传导［3］，所以，RVMI时易发生心动过缓及房室传 导阻滞。本组发生多种严重缓慢性心律失常有21例，占48.8%。伴发于左心室梗死的ARVMI ，其右心功能及血流动力学受损的差异很大。严重的右心梗死使得右室射血分数和心排出量 明显降低，引起血压下降，休克及右心功能不全表现。而单纯的下壁或后壁心肌梗死时很少 有上述症状，所以当下壁、后壁急性心肌梗死时出现以上症状应想到合并ARVMI的可能。

ARVMI的诊断与急性左室心梗一样需要临床资料，典型的心电图及其演变及心肌坏死的血清 标记物的变化才能确诊。由于左壁梗死的部位在常规心电图上显现明显，较易定位，而ARVM I的心电图表现在常规导联上很难被检出，且ST段演变时间短，必须及时加做V3R-V5R标 测才能发现。因为单纯ARVMI发生率低，临床医师往往会忽视其存在，从而容易造成漏诊。 右胸导联（V3R-V5R）心电图ST段抬高尤其以V4RST段抬高≥0.1mv被认为诊断RVMI的可 靠指 标，其敏感性和特导性最高；III导联ST＞II导联ST也是诊断RVMI的参考条件，若II导联无S T段抬高，而III导联ST段抬高＞0.1mv,则诊断的特异性就更高。Cohn等报道，V3R-V6R 只 要一个导联ST段抬高≥1mm，则诊断右心室梗死的敏感性为88%，特异性为78%［4］。本组心电图表现与上述报导相符，3例出现右胸导联“QS”波而无ST段抬高，考虑与就诊时间晚有关。为了更好地作出ARVMI诊断，减少漏诊率，应加强对患者血压、心律的监测，对 于血压偏低，伴缓慢型心律失常，右心功能不全表现的患者应及时加做V3R-V5R导联心 电图，反复观察其演变及心肌坏死的血清标记物的演变。

在治疗上，由于ARVMI的血流动力学不同于左心室梗死，原则上禁用硝酸酯类、利尿剂和吗 啡，以避免心脏前负荷降低，血压下降加重心肌缺血及扩大梗死范围。扩容是抢救ARVMI低 血压的首要措施，可根据心率、肺罗音、血压、尿量而定。补液量一天在3500～5000ml，平 均4300m1，如共补液1000～2000ml，心输出量仍不能增加宜联合应用正性肌力药物如多巴胺 ，以改善右室收缩功能，但应在扩容的基础上应用。补液过量会引起肺水肿，特别是当右心 室梗死合并广泛的左心室梗死时，更应警惕。所以扩容量最好在血流动力学的监测下进行，以PCWP为监测指标，控制PCWP不超过18mmHg,避免因扩容太快或过量出现左心衰竭，或者由于本身左心衰竭的存在而影响 了扩容的量和速度。并发左心功能不全时，需降低右心室后负荷，动静脉扩张如硝普钠的应 用，为防止其降低血压加重休克危险，常与多巴胺，多巴酚丁胺联合应用［5］。对 于心源性休克患者予以IABP治疗效果明显。及时开通闭塞血管，挽救存活心肌是治疗ARVMI非常有效的措施。患者一旦确诊ARVMI，最好在起病6小时内进行溶栓或PTCA处理，以最大程度地改善预后。ARVMI合并高度或完全性房室传导阻滞会加重心源性休克，应及时应用加快心率的药物如异丙肾上腺素，阿托品，必要时安装临时起搏器。本组所有患者在条件允许时均行犯罪血管PTCA,伴有低血压休克可予低分子右旋糖酐扩容，必要时加用多巴胺升压，3例伴心源性休克予IABP，5例伴完全性房室传导阻滞者予安装临时起搏器。单纯下壁心肌梗死的死亡率为6%,如合并右室心肌梗死，死亡率则高达25～30%［6］。本组共5例死亡，占43例的11.6%,死亡原因主要为休克，与双支及多支病变，心肌梗死范围较广及右室梗死致左室左盈不足有关。死亡率低于文献报道，可能与早期诊断、及时行PTCA、溶栓等治疗开通犯罪血管、挽救存活心肌有关。

总之，ARVMI合并低血压或休克是内科急症，临床医师应高度重视，避免漏诊及误诊，加强 扩容治疗的同时密切观察病情，注意血流动力学的监测，才能取得较好疗效。

参考文献

［1］R. wagne, Alexander. chief edit. Harst's TheHeart［J］. Ninth Editi on, 1998， Mc Graw. Hi11. P1394-1395．

［2］陈牧雷，于淼.急性右心室心肌梗死诊治的特点［J］.中国临床医生，2002, 30(3): 4 7-48.

［3］詹中群，王崇全，党书毅,等．右心室合并急性下壁心肌梗死患者临床特点分析［J］ ．中国综合临床，2005，21（12）：1075-1077.

［4］Cohn JN, Guiha NH, Broder MI，et al．Right ventricular infarction：clinical and hemodynamic features［J］．Am J Cardiol，1974,33（2）：209-214.

［5］陈灏珠,主编，实用内科学．第10版．北京:人民卫生出版社，1997. 1248.

［6］Zehender M. Right ventricular infavction as an independent predictor of prognosis after acute inferior myocardial infarction［J］. N Engl J, 1993, 328: 981-988．