Ahmed青光眼引流阀暴露脱出6例患者临床分析及应对措施

[摘要] 目的 探讨ahmed青光眼引流阀植入治疗难治性青光眼术后引流阀暴露脱出患者的临床表现及应对措施。方法 回顾分析2007年4月11日―2011年9月5日间126例行Ahmed（S-3）青光眼引流阀植入术并连续随访2年以上的患者，其中6例术后出现引流阀暴露或脱出。分析其临床表现并总结应对措施。 结果 该次调查中青光眼引流阀植入术后发生暴露脱出的发生率为4.76%，发生时间集中在术后4个月至术后2年。临床表现主要为球结膜侵蚀及裂孔（3例）、引流盘移位（1例）、引流盘脱出（2例）。主要处理方法：球结膜修补联合异体巩膜移植术（2例）、引流阀取出联合睫状体光凝术（2例）、引流阀取出联合新引流阀植入术（1例）、原引流阀移位在植入术（1例）。 结论 Ahmed青光眼引流阀植入术后暴露脱出相对少见，根据不同表现采取相应的措施仍可达到良好的降眼压效果，采取全巩膜隧道或异体巩膜覆盖可降低引流管暴露的风险。

[关键词] Ahmed青光眼引流阀； 暴露； 脱出

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）12（b）-0025-03

青光眼引流阀植入术是治疗难治性青光眼的一项有效的手段，控制各种顽固高眼压效果显著[1-2]，但随之而来的并发症也不可忽视。青光眼引流阀暴露及脱出是一个棘手的并发症，虽然发病率不高，但潜在巨大破坏性[3]，可能引起眼内感染[4-5]。2007年4月11日―2011年9月5日期间笔者随访过程中发现部分患者出现引流阀暴露的情况，经治疗效果理想。该研究对这些治疗进行总结并做了相应手术改良，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析整群选取的2007年4月11日―2011年9月5日期间该院收治的126例行Ahmed（S-3）青光眼引流阀植入术治疗的患者，随访2年余，发现出现引流阀暴露脱出的患者一共6例，其中外伤并行环扎及玻切术后继发青光眼4例，新生血管青光眼2例。男性4例，女性2例；年龄范围13～71岁， 平均（46.17±21.35）岁；患眼既往经历手术次数0～3次不等，平均（1.5±1.3）次；引流阀植入部位：颞上方。

1.2 手术方法

取患眼颞上方角巩膜缘后6 mm制作角巩膜缘为基底的结膜瓣，同时沿巩膜面向后分离达赤道部，于颞上方角巩缘后3 mm制作方形巩膜瓣，0.2 ml/mg丝裂霉素浸泡赤道部3 min后冲净，10-0尼龙线缝合固定Ahmed（S-3）青光眼引流阀的引流盘2针，引流管沿巩膜壁前行并从预置的巩膜瓣下进入前房，关闭巩膜瓣及结膜切口。

1.3 引流阀暴露脱出发生时间

术后2年2例、术后1年2例、术后10个月1例、术后4个月1例，平均（14.33±7.34）月。

1.4 引流阀暴露脱出的表现

引流盘脱出伴有眼红、异物感、分泌物增加者3例，这3位患者的脱出位置均位于角巩膜缘后5～7 mm。单纯引流盘向前移位1例，该患者引流盘已移位至角巩膜缘后4 mm，未伴结膜缺损。引流管走行径路上的球结膜出现侵蚀孔伴有眼红、异物感、分泌物增加者1例，该患者可见数个侵蚀孔，大小不一，集中分布在角巩膜缘后5～7 mm。仅有引流管走行径路上覆盖的球结膜侵蚀孔但未伴刺激症状者1例。

1.5 对应措施

①对2例仅有引流管走行径路上的球结膜侵蚀孔未伴刺激症状的患者予剪除暴露区球结膜同时予异体巩膜移植并自体结膜移植覆盖[3，6]。随访1年结膜愈合良好，未再出现裂孔，遗憾的是异体巩膜因有明显颜色差异，患者自觉影响美容，十分不悦。②对1例引流管走行径路上的球结膜出现侵蚀孔伴有眼红、异物感、分泌物增加的患者行引流阀取出联合睫状体光凝术，联合抗生素及抗炎治疗后症状消失。③对1例仅有引流盘前移未伴球结膜裂孔的患者行原引流阀取出并转移至鼻侧再植入，充分抗炎治疗后眼压控制理想，随访1年余未见异常。④对3例引流盘脱出伴有眼红、异物感、分泌物增加的患者行睫状体光凝术，同时封闭球结膜裂孔。联合局部预防感染及抗炎治疗后结膜愈合良好。判断是否合并存在炎症对治疗方案选择至关重要[3，7]。该次观察6例患者均未出现眼内感染。

1.6 随访观察指标

随访术后1年患眼的结膜愈合情况、眼压水平。

2 结果

该次调查中青光眼引流阀植入术后发生暴露脱出的发生率为4.76%。发生时间集中在术后4个月至术后2年。临床表现主要为：球结膜侵蚀及裂孔（3例）、引流盘移位（1例）、引流盘脱出（2例）。治疗方法：引流阀取出联合睫状体光凝术（2例）、原引流阀取出联合新引流阀鼻侧植入术（1例）、原引流阀移位再植入术（1例）、自体结膜移植联合异体巩膜移植术（2例）。患者随访1年的临床治疗效果及对应的治疗方案详细资料见表1。

3 讨论

Ahmed青光眼引流阀植术作为有效的手术方式在治疗难治性青光眼治疗中被广泛采用。不同术者对其并发症发生率的报道不尽相同[3，6]。引流阀暴露脱出发生率不高，但危害严重。针对暴露脱出发生的原因进行分析、充分采取预防措施和正确处置并发症是提高手术成功率，降低并发症危害的关键。该次调查中青光眼引流阀植入术后发生暴露脱出的发生率为4.76%。引流阀暴露脱出的表现各不相同，多发生于巩膜薄、结膜及筋膜薄的患者。其临床表现各不相同，可表现为单纯引流管暴露脱出，或引流管暴露，伴有或不伴有炎症反应[8]。治疗上根据暴露的部位及伴有的炎症反应不同决定不同治疗方案。伴有明显炎症反应，特别是有感染迹象患者可能需先进行培养、预防感染等治疗，确认安全后取出引流阀并改用其余抗青光眼手术或药物治疗。不伴有炎症反应的引流盘前移可考虑行引流盘移位。不伴有炎症的引流管暴露行异体巩膜移植联合自体结膜移植术效果理想。曾有学者报道采用口腔黏膜移植覆盖暴露的引流阀取得较高的手术成功率[9]。此外也有学者报道植入引流阀的位置对术后发生脱出的概率有一定影响，相关临床报道指出颞上方最合适[10]。

Ahmed青光眼引流阀植入术后发生暴露脱出的可能原因众多[3，6]。在解剖上眼眶存在前部开放、后部封闭的特点。眼球、眼睑、眼睑运动对青光眼引流阀产生一个加压和前移的矢状力量[7]。早期外植物的固定缝线是对抗这一张力的主要力量。多次手术可使表层巩膜组织受损，引流阀周围组织炎症或排异反应以及对固定缝线所产生的切割侵蚀作用使缝线松动，最终可使青光眼引流盘前移或脱出。术中如果缝线太松、植入物缝线固定不牢，巩膜层进针太浅患者出现前移、脱出的风险更高[7]。多次重复手术后外植入物脱出的发生率是首次手术的10多倍[11]。

该次观察的6例患眼既往经历手术次数0～3次不等，平均（1.5±1.3）次。多次手术使得球结膜及筋膜变薄并与巩膜紧密粘连，当植入引流阀时需剥离结膜，覆盖于引流管表面的结膜菲薄，易形成局部组织缺损，再加上眼睑开闭的摩擦以及术后抗炎药物的影响，易导致引流管结膜侵蚀孔形成产生引流管暴露。

自2011年后我院对青光眼引流阀植入的手术方式进行了改进，对巩膜厚度适合的患者，术中在引流管走行径路上连续做数个深约1/4巩膜厚的隧道延伸至角巩缘，引流管完全走行于预置的巩膜隧道内直达前房。经这一改良术式手术的患者随访至暂未发现引流管走行区结膜侵蚀、裂孔等情况出现[12]。遗憾的是这一方法受到患者巩膜厚度的限制，巩膜薄的患者不适合使用。总而言之，相比于异体巩膜覆盖法，这一改良术式避免了异体巩膜排斥的可能，不影响美容，并且费用更低，值得推荐。

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（收稿日期：2015-09-18）