真菌性上颌窦炎手术径路的选择

[摘要] 目的 探讨不同手术径路对真菌性上颌窦炎的临床疗效。 方法 选择广西壮族自治区钦州市第一人民医院2009年1月～2012年3月真菌性上颌窦炎患者64例为研究对象，按就诊顺序随机分为观察组和对照组，每组各32例，观察组给予鼻内镜联合尖牙窝小视窗双径路手术治疗，对照组给予单纯鼻内镜手术治疗，评价并比较两组患者疗效和主观量表评分。 结果 观察组有效率为96.86%，明显高于对照组（75.00%），两组比较，差异有高度统计意义（P = 0.000）；术后1个月两组患者症状和鼻内镜检查结果差异有统计学意义（χ2=6.251、8.523，P < 0.05），观察组效果优于对照；术后3个月观察组症状改善情况优于对照组（χ2=5.842，P < 0.05），两组鼻内镜检查结果相比较，差异无统计学意义（χ2=2.012，P > 0.05）；观察组和对照组术前主观症状分别为（5.12±1.21）、（5.31±1.03）分，两组相比差异无统计学意义（P > 0.05），术后观察组症状评分分别为（0.34±0.16）分，低于对照组[（0.94±0.14）分]，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组手术前后得分比较，差异均有高度统计学意义（均P < 0.01）。观察组复发率为3.13%，明显低于对照组（12.5%），两组比较，差异有高度统计学意义（χ2=8.205，P = 0.000）。 结论 真菌性上颌窦炎治疗原则为彻底清除真菌团块，鼻内镜联合尖牙窝小视窗双径路手术可明显改善患者主观症状，效果优于单纯鼻内镜手术，临床应重视其应用。

[关键词] 真菌性上颌窦炎；鼻内镜术；双径路

[中图分类号] R765.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）02（b）-0041-04

The selection of different surgery path in fungal maxillary sinusitis

XIE Hanbing1 ZHANG Longzhen2

1.Department of Otolaryngology， the First People's Hospital of Qinzhou City， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Qinzhou 535099， China； 2.Department of Otolaryngology， the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College， Jiangsu Province， Xuzhou 221006， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical curative effect of the different surgery path on fungal maxillary sinusitis. Methods 64 patients with of fungal maxillary sinusitis in the First People's Hospital of Qinzhou City in Guangxi Zhuang Autonomous Region from January 2009 to March 2012 were selected and were randomly divided into observation group and control group according to the attendance order. Patients in the observation group were given double path surgery within nasal endoscopy combined fangs nest small windows and patients in control group were given the nasal endoscope， curative effect and subjective symptom score evaluation of two groups were evaluated and compared. Results Effective rate of observation group was 96.86%， was higher than that of control group （75.00%）， the difference of two was high statistically significant （P = 0.000）. One month after treatment， the symptoms and results of nasal endoscopy of patients in two groups had statistic difference （χ2=6.251， 8.523， P < 0.05）， the observation group was better than the control； three months after treatment the symptoms of observation group was better than that in the control group （χ2=5.842， P < 0.05）， the results of nasal endoscopy in the two groups was found had no statistically significant difference （χ2=2.012， P > 0.05）. Preoperative subjective symptoms of two groups were （5.12±1.21）， （5.31±1.03） scores respectively， there was no statistically significant difference （P > 0.05）； postoperative symptoms of observation groups was （0.34±0.16） scores， was lower than that of the control group [（0.94±0.14） scores]， both two groups compared with the preoperative， the differences were high statistically significant （all P < 0.01）； the recurrence rate in the observation group was 3.13%， was lower than that of the control group （12.5%）， the difference was high statistically significant （χ2=8.205， P = 0.000）. Conclusion The principle of fungal maxillary sinusitis treatment is eradicate mould briquette， double path surgery within nasal endoscopy combined fangs nest small windows can improve the subjective symptoms of the patients significantly， and the effect is better than that of simple nasal endoscopic surgery， should pay attention to its clinical application.

[Key words] Fungal maxillary sinusitis； Nasal endoscopic surgery； Double path

真菌性上颌窦炎在真菌性鼻窦炎中发病率为最高[1]，常出现于免疫力正常的人群中，起病隐匿[2]。真菌性上颌窦炎治疗以彻底清除病窦，建立通畅的窦口引流为主。但由于窦腔解剖结构影响，单从上颌窦自然开口处的单一径路清除易遗留“死角”，导致术后病变易复发[3]。本研究对鼻内镜联合尖牙窝小视窗双径路手术治疗真菌性上颌窦炎进行效果分析，并与单纯鼻内镜手术进行对比，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年1月～2012年3月广西壮族自治区钦州市第一人民医院收治确诊的真菌性上颌窦炎患者64例为研究对象，所有患者均符合De Shazo诊断标准，CT上见窦腔内密度增高影；内镜检查窦腔内有脓性、干酪样病变；术中可见灰绿色、黑褐色真菌团块粘附聚集；组织学检查无真菌浸润血管、骨质证据。其中男26例，女38例；年龄32～78岁，平均（56.2±10.6）岁；病程6个月～3年，平均（1.1±0.4）年；术前CT确定均为单侧发病，60例均为典型真菌性鼻窦炎表现，窦腔密度增高，并可见钙化和斑点，其中53例可见上颌窦口扩大影响，高密度阴影突向鼻腔，8例可见上颌窦壁骨质吸收，并伴有头面部疼痛、流脓涕、涕中带血、鼻塞等临床症状；鼻内镜检查鼻腔黏膜充血、中下鼻道肿大52例，中鼻道息肉32例，中鼻道内黄色干酪样物质17例；所有患者术后均经病理学证实可见真菌菌丝。将观察对象按就诊顺序1∶1随机分为观察组和对照组，每组各32例。

1.2 治疗方法

观察组采用内镜下中鼻道开窗联合尖牙窝小视窗双径路手术，对照组给予单纯鼻内镜下中鼻道开窗术治疗，术后定期进行鼻内镜检查和鼻窦冲洗，随访1～3年，平均随访时间（1.5±0.3）年。

对照组以动力切割系统切除病侧钩突，扩大开放上颌窦窦口，内镜下小弯头及大弯头切割器30°、70°彻底清洁窦腔内分泌物及息肉样变黏膜，5%碳酸氢钠冲洗。

观察组采用双径路手术，在唇龈沟尖牙窝处以直径4.5 mm套管针开窗，穿透骨质及黏膜后，0°、30°、70°内镜经小视窗窗口插入，仔细探查后彻底清除真菌团块和病变黏膜，以膨胀海绵填塞鼻腔，静脉滴注抗生素7 d，术后2 d抽取膨胀海绵，5%碳酸氢钠冲洗。

1.3 疗效评价

术后1、3个月行鼻内镜检查，并在3个月后参考内镜下鼻窦手术疗效标准（1997年，海口）进行疗效评价，将其分为3个等级。痊愈：术腔上皮化完整，鼻黏膜光滑，无肿胀，窦口开放良好，鼻窦冲洗液清洁，无脓性分泌物和真菌团块；好转：术腔上皮化，窦口开放，有脓性分泌物但无真菌团块；无效：术腔未上皮化，鼻黏膜肿胀充血，窦口闭塞未开放，鼻窦冲洗液发现有脓性分泌物和真菌团块。以（痊愈+好转）/总例数×100%计算总有效率。

对患者参考Michael功能性鼻内镜术对慢性鼻窦炎主观症状进行量表评价[4]。该量表将影响患者生活质量的临床症状如头面部疼痛、鼻塞、涕中带血等以0和1进行打分，求和作为总分，得分越高、临床症状越严重、生活质量越差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，并用Ridit分析进行比较，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组有效率为96.86%，对照组有效率为75.00%，观察组疗效优于对照，差异有统计意义（P = 0.000）。见表1。

表1 两组临床疗效比较（例）

2.2 两组患者鼻内镜检查结果

术后1个月两组患者症状和鼻内镜检查结果比较，差异有统计学意义（χ2=6.251、8.523，P < 0.05），观察组效果优于对照；术后3个月观察组症状改善情况优于对照组（χ2=5.842，P < 0.05），两组鼻内镜检查结果比较，差异无统计学意义（χ2=2.012，P > 0.05）。见表2。

2.3 两组患者主观症状比较

观察组和对照组术前主观症状评分分别为（5.12±1.21）、（5.31±1.03）分，两组相比，差异无统计学意义（P > 0.05），术后两组症状评分分别为（0.34±0.16）、（0.94±0.14）分，观察组得分低于对照，差异有统计学意义（P < 0.05），两组手术前、后相比差异均有高度统计学意义（均P < 0.01）。见表3。

2.4 并发症及复发

观察组复发1例，复发率为3.13%，对照组复发4例，复发率为12.5%，两组比较差异有统计学意义（χ2=8.205，P = 0.000）。复发患者均再次行鼻内镜下手术后治愈，两组均未发现并发症。

3 讨论

真菌性鼻窦炎常由于机体抵抗力下降、鼻腔解剖异常或病变时出现，机体存在全身性代谢疾病、或抗生素使用不当也可能导致本病发生。以上颌窦发病率为最高，临床表现可有鼻塞、痰中带血、鼻腔异味、头痛等。其治疗为彻底清除真菌团块，通畅上颌窦引流[5]。传统治疗方法为上颌窦根治术。随着内镜技术的发展，功能性内镜下上颌窦手术也得到迅速发展，Chen等[6]研究发现，内镜下鼻窦炎手术不改变窦腔内纤毛运动方向，使纤毛仍向自然窦口方向摆动；Bazemore等[7]研究也认为，通过鼻内镜手术切除钩突，扩大上颌窦自然窦口引流通道，能够显著改善上颌窦的引流，并防止真菌性上颌窦炎复发。

虽然鼻内镜手术具有微创、灵便的优点，但由于术中不同径路手术导致明视范围的限制，易残留“死角”，无法将真菌团块彻底清除，在一定程度上带来复发的隐患[9-10]。本次研究中发现，单纯中鼻道开窗可观察到上颌窦大部分区域，但对于窦腔内壁、泪前隐窝等处视线难以到达。因此本次研究中尝试利用4.5 mm上颌窦穿刺针于尖牙窝处开窗，将其作为鼻内镜第二视窗，使操作器械能够分两步进入，从而不但扩大了视野，而且增加了器械操作范围，保证了真菌团块的彻底清除。同时，第二视窗无需缝合，不增加术后并发症发生的风险，有利于患者的康复。研究结果显示，与单纯鼻内镜手术相比，双径路术后1个月症状、鼻内镜检查改善情况明显改善，术后3个月症状改善明显，手术有效率高达96.86%，能够明显提高患者预后。

对鼻窦炎治疗效果的评价，传统方式主要依靠内镜检查，但本法依从性差，长期随访难以实现。通过长期的临床观察笔者认为，术后症状的持续存在是真菌性上颌窦炎复发的主要依据，根据资料制定了慢性鼻窦炎主观症状评价量表，通过简单易得的量表问题，对患者进行电话随访，从而保证了数据的真实性，有利于患者预后的进一步判断。结果发现，观察组主观症状评分远远低于对照（P < 0.05），说明内镜下中鼻道开窗联合尖牙窝小视窗双径路手术能够明显改善患者症状，改善患者预后，这与国内外其他学者研究基本一致[11]，双径路尖牙窝小开窗有利于彻底检查和清除真菌团块，足够扩大骨性上颌窦自然开口，达到迅速治愈疾病、减少复发的目的。同时研究发现，观察组患者术后复发率低，贾全凡等[12]也支持类似结论，内镜下中鼻道开窗联合尖牙窝小视窗双径路手术不但能够改善患者主观症状，而且长期效果良好，值得临床推广应用。

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[12] 贾全凡，邢广海，袁龙，等.鼻内镜下改良双径路治疗真菌性上颌窦炎临床疗效分析[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2010，16（3）：224-226.

（收稿日期：2013-10-22 本文编辑：任 念）