冠脉CT对冠心病治疗策略的影响

摘要：目的：冠脉CT的准确性是相对较高的，在一些临床过程中已经得到了相应的证实，但是目前针对冠脉CT的具体统计资料明显较少。方法：随机抽取我院2012年-2015年度CCTA患者6830例，进行回顾性研究和其后的治疗取向，同时进行了CAG，经皮冠状动脉介入治疗，冠脉动脉旁路手术，药物治疗和正常CAG，并且同时分两组进行比较，CCTA组，CAG组。结果：从2012年-2015年6830例患者中，直接CAG患者为2630例。两组对照中，CCTA组的危险因素明显低于CAG组，差异具有统计学意义，（P<0.0001）。在两组之间相比较之下大多数的患者没有进一步行CAG的占（61.49%），CCTA后CAG（630）例，药物治疗（17.1%），PCI（52.0%），CABG（25.2%）。直接CAG组2630，其中CAG17.9%正常，药物治疗21.5%，PCI52.9%，CABG4.4%。两组比较，CCTA增加了血管化治疗率，具有显著的统计学意义（P<0.0001）。结论：经过CCT细致的筛选之后，血管化治疗率有相对明显的提高，而正常CCTA减少。但是目前我院门诊所做的CCTA阳性率明显较低，多数为正常或轻中度病变，需CAG的很少，滥用现象则凸显。

关键词：冠脉CT;冠动脉造影;冠动脉介入治疗自从冠状动脉CT诞生以来，一些比较传统的冠状动脉造影和介入治疗受到了巨大的挑战。CCAT具有相对优势，在冠状动脉的解剖和病变上可以清晰的显示，其清晰度已经非常接近冠状动脉造影CAG，在某种意义上来讲已经完全或部分代替了CAG，CCAT具有诊断正常和可靠等特点，因此，一些专家和大众都称CCTA为守门人，并且同时还成为其他功能检查的代替方案。在近十几年以来，CCTA与CAG一直在进行对比研究，其中敏感性为90%-94%，特异性95%-97%，阳性预测值高达93%―99%。但是由于决策方法和效果资料的缺乏，没有诊断后相应的治疗措施，尤其是如何应用CCTA指导治疗扔具有一定的距离。

一、 资料和方法

1、研究对象

选取我院从2012年-2015年度心内科行CAG的患者以及放射科行CCTA检查的患者。

2、研究方法

在同一时间内进行CCTA与CAG回顾性的队列研究，对两组患者组成的不同进行比较。经过CCTA细致筛选后的患者最后行CAG，比较CCTA后CAG和直接CAG在治疗方法选择方面的区别，探讨CCTA对治疗策略的影像。

二、 结果

1、CCTA和直接CAG情况比较

从2012年-2015年行CCTA检查患者为6830例，其中男性为3400例，平均年龄为49.12，女性患者为3430例，平均年龄51.10。两组相比较之下，CCTA组危险因素明显低于CAG组，差异显著，P<0.05，在两组之间只有体质指数相似，P<0.05。

2、CCTA与CAG的治疗取向

在同一时间内，有6830例患者先进行了CCTA，2630例患者直接进行了CAG，大多数患者在进行CCTA之后没有进一步行CAG而仅给于药物治疗，占61.49%，CCTA后CAG为630例，药物治疗17.1%，PCI（52.0%），CABG（25.2%）。2630例患者中行单纯CAG，其中CAG17.9%正常，药物治疗21.5%，PCI52.9%，CABG4.4%。

3、CCTA引导的干预和CAG引导的干预比较

630例患者中CCTA后行CAG。经过CCTA筛选后正常AG仅有3.7%，而直接CAG正常者为17.%，差异有统计学意义（P<0.0001）。经过CCTA筛选后药物治疗的患者减少，差异有统计学意义（P<0.0001）。CCTA筛选后再血管化治疗明显增多，差异有统计学意义（P<0.0001）。

三、讨论

本篇文章主要是以回顾性队列研究为主，其主要目的是调查CCTA的一些应用现状，比较CCTA和CAG两者检查过程中的接受程度以及CCTA对治疗策略的影像。

经过调查和相关数据的对比来看，无论是医生还是患者都普遍欢迎CCTA无创检查。本研究中，在总共11920例冠状动脉影像学检查中，71.1%的人都会选择CCTA，而只有28.9%直接行CAG。选择的原因很多，但是CCTA的无创性是其中最为主要的原因之一。由于无创，患者和医生可以付出较少的代价，价格也相对便宜，而CAG的费用要多出一倍，没有一些特殊的病痛，正常选择CCTA的可能性相对较大，因此，针对一些经济条件普通的患者，没有必要去做CAG，即便有冠状动脉病变的可能性，也只是想了解一下病变的程度，不想造成造影和介入，避免过度医疗。

随着医疗事业的不断发展，CCTA最近几年内在社会上得到了很多的关注和认可。因为CCTA能够有效和准确的诊断冠状动脉病变的阴形预测值，对斑块性质也有较高的分辨能力，比如判断一些钙化、纤维斑块、血栓和软斑块，有助于再血管化治疗;并且同时对病变和预后的关系明确;病变越重预后越差;术前的心脏评价，冠状动脉旁路手术术前准备;冠脉支架术后的随访;冠脉病变的随访。

但是针对CCTA的争议一直很多。首先是考虑到CCTA技术的争议，尽管CCTA的辐射量已经明显的降低，但是行CT检查的人数却是有增无减;禁忌症主要有，不能配合扫描和屏气的患者;育龄妇女需要明确没有怀孕;临床生命体征不稳定，未进行血液透析的严重肾功能不全，既往有严重的对比剂过敏反应史，严重者可能会导致心脏骤停，切记不可认为无痛即是无创及安全;CCTA的分辨率较差，光学相干成像空间分辨率为10-20um，;双源冠脉CT的时间分辨率大大改善，但是仍然不是很理想，心动过速，心律不齐仍然是冠脉CT质量的最主要障碍。各种因素导致的伪差，如金属、起搏器导线和支架所造成的伪影，老年患者不能理解屏气指令等等。

尽管CCTA有相对较高的阴形预测值，但是一些误判的案例也是很多的。笔者曾经就遇到一例典型的心绞痛患者CCTA报告为正常，但是冠状动脉造影却显示高度左主干狭窄，这很明显是由于CCTA的分辨率不高造成的，难以分辨非常局限的左主干狭窄之故。因此，遇到这种情况应该及时并且仔细的询问病史是非常重要的，如果仅根据报告所显示，那么就会容易出错。

其次是CCTA的适应症的争议。CCTA的门槛作用避免了不必要的导管检查，但是却导致了CCTA的滥用。目前在我国，CCTA被广泛用于健康检查和常规的手术前心脏检查以及胸痛鉴别诊断。

根据数据显示，本研究中，6830例CCTA中只有很少一部分的患者最后做了CAG，这样的情况说明，大部分的患者没有进行再血管化治疗。经过笔者最近的一项研究，分析了这些患者转归，很多的患者CCTA为正常，轻中度病变，分别占40%，16%和15%，也就是70%无需进一步CAG。由此可见，针对一些冠心病低危并且没有典型心绞痛的患者一般是不需要进行常规CCTA检查的，只有一些中危以上的患者CCTA才有意义。

在本次研究CCTA的过程中，有很少一部分的患者进行CAG，这明显说明，CCTA诊断冠心病的准确性是相对较高的。但是由于一些原因偶尔也会出现误诊的现象，最常见的原因是冠状动脉钙化，这样的情况可以阻挡X线的穿透，最后造成看不清斑块内部的情况。其次是一些比较特殊的病变，CT的分辨率可能会遗漏非常短的狭窄。CCTA后无需再血管化的情况还包括CCTA高估狭窄程度，而结果CAG仅为轻度的病变，这与CCTA的分辨率有着直接的关系，与一些传统的CAG不同，CCTA能够更多的筛查出适合PCI的病例，从而避免了一些不必要的CAG，其中一半接受了介入治疗。在提高阳性率的同时CABG的产出率也明显会出现增高现象，其中的原因尚未得到答案，分析的可能原因是CCTA打破了由心内科主导患者分流的传统做法，患者既可以拿着CCTA到心内科看，同时也可以到心外科查看，因此，CABG的数量增加，由于CCTA的广泛应用心内科主管CAG的局面发生变化。

假如没有一些典型的临床症状和特异的心电图缺血性改变，非冠脉影像的方法在可靠性上是相对较差的，因此，过去CAG的正常CAG和临界CAG较多，CCTA的门槛效应也会大大的减少临界病变CAG。

在一些检查的过程中，有一部分冠心病低危的患者都要进行CCTA，一般以年轻的女性居多，这样的情况是没有必要的。针对一些高危患者，直接行CAG是正确的，没有必要在行CCTA。

除了CCTA的门槛效应，CCTA对再血管化患者的分诊作用也是本研究的重要发现。如以上所述，经过CCTA后正常CCTA和轻中度病变免除了CAG和不必要的再血管化治疗，仅此一项就可以大大削减医疗费用。如果能够在进一步避免无症状但有狭窄的患者的再血管化治疗其临床和卫生经济学的意义更大。即便是需要再血管化治疗。从本次研究的数据中看，PUI仍然是主流的再血管化方法，但是CABG也将有更大的发展潜力。如何正确分诊是一门很专业的学科，它需要集合医师的专业知识和应对智慧。

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