论医保付费方式与医院风险管理

摘要：自医保制度构建之后，医保的付费方式也随着时间的推移逐渐进行完善，是为了满足患者的需求和广大民众的诉求。一般医院根据医保改革来进行医院的费用结算，能过有效的财务预算管理，可以预防医院存在的风险。本文正是基于此，阐述医保付费方式的改革与医院风险管理之间的关联性。

关键词：医保 付费方式 风险管理

医疗社会保险机构作为医疗保险服务付费人，对医疗服分支机构的补偿方式是整个医疗保险制度运行中的重要环节。不同的支付方式对医疗行为、资源流向都会产生不同的影响和经济后果。为了控制医疗费用过度上涨，保险人不断改变对医院的付费方式。如何选择医保付费方式，对医院的服务质量和管理方式也不同，以下将重点结合这两个方面进行重点阐述。

一、医保付费方式的改革

概括地说，目前国际上医疗保险费的支付方式有七种，分别是：按服务项目付费（Fee for Service）、按人头付费（Capitation）、总额预算制（Total budget system）、定额付费（Scale Payment）、按病种付费（Diseases Related to Groups）、工资制（Wage system）和“以资源为基础的相对价值标准”支付制（HBRVS），不同的支付方式对费用控制、服务质量以及管理的要求不同。（表1所示）

根据以上我国医保付费方式的比较，可以看出，相对来说，总额预算制和按人头付费方式更有效率一些，按服务项目付费方式是最不容易管理的[2]。

二、医保付费方式风险成因

（一）外部因素

由于医疗保险制度的不断实施和推行，使得医院不得不针对制度的完善而出台不同的服务方式和服务内容。由于不同的付费方式会带来不同的支付项目和支付形式，当医院在结算过程中就不能确定报销方式时，势必会影响到医院的核算，从而引起应收账款的风险，直接影响到医院的整体收益。经过这些影响到医保付费方式的诸多外部因素的影响，会对医院的预算和结算方式产生直接的影响。市场逐渐影响了医院的经济运行起到一定的调节作用。医院会计制度，财务制度改革，医疗保险制度的逐步建立，对医院的财务管理带来了新的思路和方法。一方面，人们开始认识到，医疗服务不仅要考虑社会福利，还必须实行经济核算和医疗成本管理的客观要求。其次医疗服务市场，医院管理者如何在现有的卫生资源分配到项目的社会效益和经济效益，更好的服务于医疗服务的过程中，检查财务管理的要求，以最小的财务成本，向社会提供最好的医疗服务。这是市场经济条件下的医院财务管理的客观要求。

（二）内部因素

医院的收费管理，财务管理的重要组成部分。医院财务活动反映了医疗服务过程中的资金流动，体现了医院的经济关系的各个方面。作为医疗财务管理人员医院经济活动的特点要深刻认识，了解熟悉的医疗服务的整个过程中，有必要研究医院财务目标的基础和医院财务经济内容。这是基本的理论问题，而且还建立医院财务管理的理论基础，由医院财务管理需要解决的。由于医保付费方式的不同，医院的结算处可能会对病人未结算的款项无法结算出来，从而导致医院的应收款不清，直接影响到医院的收益。

三、把握各种付费方式利弊，加强医院风险管理

根据我国医保的付费方式的情况，医院要针对存在的风险提出行之有效的风险防范策略，就是需要对立总额控制体系，根据我国医保的实际情况，进行有梯度的选择与自己医院相符合的付费方式，这种付费方式要与医院的发展密切相联系。

由于企业财务管理的目标是很单一，也非常明确，是追求企业价值的最大化（利润最大化）。医院风险管理，设定具体的目标，事实上，它已决定在医院财务管理是企业财务管理必然是不同的，因为他们有不同的管理任务，管理原则，管理理念和具体的管理方式方法。虽然医院的财务管理目标同企业不同，但作为一个独立的企业实体的社会主义市场经济系统中的医院，它的所有业务活动不能脱离市场运行独立，与企业一样，可以从人，金融，商品，技术，信息，和其他元素的生产和经营中不被分离，并通过市场的手段，开展各种活动。医院整个的各种医疗服务的相应活动的资金向社会提供的活动过程中，在资金活动的过程是医院的财务活动，实施的管理过程中医院财务活动是医院的财务管理。针对医保付费方式的不同，医院可能会产生应收款的风险问题，以提出的医院面对的风险问题进行财务结算时，不仅要求财务管理人员具备扎实的专业知识和技能，还需要医院财务管理部门负责了一套比较成熟的，明确的行之有效的管理理念。我们都知道在每天的日常工作的人，做任何事情，其实有一定的规律可循，了解并充分利用这条法律，工作变得轻松自如，得心应手。反过来，如果没有发现规律，甚至违反规律的，将是一个异常困难的工作，结果事倍功半。医院财务管理，虽然存在这样或那样的医院与医院之间的差异，这种情况是不同的，但医院财务管理法在医院财务管理的宏观思路是一样的，没有太大的实质性区别，即使有医院与医院之间的差异，这只是细枝末节的差异，而不是一个本质上的差别。因此，对于医院财务管理，从大的宏观思路不妨遵循以下路径的具体计划。

多智力资本和经营风险，改变他们的金融观念。对于智力资本的理解，智力资本也就是知识资本的使用，为了适应医院管理的财务要求，以知识为基础的经济财务管理和决策提供了科学的概念。综合业务管理由医院内部经营要素，对医院的所有的资产进行优化配置，。特别是要加强资本，智力资本，包括市场化运作，以确定风险管理的目标，利用财务杠杆的调节功能，采取合理的风险管理措施，进行有效的风险管理能力控制，以确保财务管理的目标。

四、结束语

综上所述，通过我国当前医疗改革的现状及新农村建设城镇医疗保险的付费方式的不断改进，使得医院的财务管理和风险管理理念需要不断地进行创新，为了医院的发展和财务风险管理，医院管理者要及时要地根据当前可能由于医保付贯方式出现的问题，进行行之有效的策略，保证医院的利润最大化而又不影响患者的医保体系。在这一理念的指导下，医院的风险管理体系需要维护，以获得实时财务管理信息以外的其他非财务信息，以真正医院的风险管理提供了保证。

参考文献：

[1]张晶，韩菊.医院单病种结算中存在的问题及解决建议[J].现代经济信息. 2011，12

[2]人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见[J]. 山东人力资源和社会保障.2011

[3]人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见[J]. 中国劳动.2011

[4]段立新，阮静.运用临床路径推算单病种限价收费的探讨[J].卫生经济研究. 2008

[5]李光荣，李国栋.医院财务信息化管理存在的问题及采取的应对措施[J].科技信息，2010