改良内剥脱+点式剥脱术治疗原发性下肢静脉曲张

原发性下肢静脉曲张多指下肢大隐静脉曲张，是外科四大常见病之一，传统的治疗方法是大隐静脉高位结扎、剥脱器抽剥和交通支结扎。我科自2010年以来，运用改良内剥脱+点式静脉抽剥术治疗512例（643条肢体）原发性下肢静脉曲张病例，经随访，疗效良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组512例，其中男307例，女205例。年龄31～72岁，平均55岁。左侧218例，右侧163例，双侧131例。主要临床表现为下肢浅静脉蚯蚓状、团块状突起（643条肢体）；踝周出现程度不同的棕褐素沉着（287条肢体）、湿疹样改变（92条肢体）、溃疡（89条肢体）、血栓性静脉炎（94条肢体）等。术前均行下肢静脉彩超检查以了解下肢深静脉回流通畅及深、浅静脉和交通支瓣膜功能情况。必要时行下肢静脉造影（DSA）检查。

1.2 方法 ①术前标记：患者站立位或行走后使下肢静脉曲张至最大程度显现，随后用标记笔从足背到大腿在曲张静脉上做标记，重点标记切开点。②高位结扎：硬膜外麻醉后，患肢消毒，腹股沟切口4～6cm，将大隐静脉所有分支逐一切断结扎，高位切断大隐静脉，近心断双重结扎。③自内踝处切开大隐静脉，顺行插入STIPP IN一次性剥脱器，从腹股沟切口大隐静脉断端抽出。④驱血上止血带：抬高患肢，自足背开始用驱血带驱血至大腿中段后上止血带。将下肢静脉全部排空，同时阻断动静脉血流。⑤采用内剥脱的方法抽出大隐静脉主干，一次剥脱大隐静脉断裂时，因剥脱器留在大隐静脉内，可行二次、三次或者多次剥脱，直至将主干完全剥脱。⑥点式抽剥：在无血状态下，用11号刀片在术前标记点上做切透真皮层的微小创口约0.2～0.8cm，尖血管钳钳夹并拉出静脉，自足背至膝部将曲张的静脉团无一遗漏地抽剥干净。⑦各小切口缝合一针或用胶粘合。如果大腿有明显曲张静脉显露，则据前法从小戳口将其抽出。⑧加压包扎：整个下肢用酒精纱布湿敷，厚棉垫及弹力绷带加压包扎后松止血带。

1.3 术后预防性应用抗生素1～2d，服用迈之灵，麻醉失效后即开始加强患肢功能锻炼，特别是腓肠肌泵的舒缩锻炼，预防血栓形成。

2 结果

2.1 手术结果 512例（643条肢体）手术均获得成功。下肢切口在术后第6～9d拆线，5例术后足靴区切口感染（术前有足靴区溃疡），经抗感染治疗及理疗后治愈。64例出现一过性小腿尤其是足背水肿，经对症处理均消肿。6例术后第4～9d出现患肢肿胀明显，经彩超检查证实为N静脉及肌间静脉血栓形成，立即形融拴及抗凝治疗后好转。

2.2 随访结果 本组512例643条患肢，随访时间为6个月～5年，平均2.5年。术后3～8w，85条患肢溃疡愈合，4条肢体溃疡未愈，经植皮后痊愈。92条患肢湿疹样变有39条治愈，其余好转。局部静脉曲张复发9例，97例肢体色素沉着有所改善。

3 讨论

3.1 大隐静脉高位结扎、剥脱器抽剥和交通支结扎治疗下肢静脉曲张已有百年历史 。国内外文献报道大隐静脉高位结扎、剥脱器抽剥术后的复发率在1.75%～25% ，有的甚至高达40% 。因此，随着对大隐静脉曲张病因及病理生理机制探讨的不断深入，一些针对病因的术式应运而生，如大隐静脉点式剥脱术、激光治疗、电凝治疗，旋切术、内镜下交通静脉结扎术等等。由上海复旦大学附属中山医院王玉琦教授率先报道开展的点式曲张静脉剥脱术，经过多年的临床实践，证实此术式既解决了隐股静脉瓣膜功能不全的问题，也解决了交通静脉瓣膜功能不全的问题，临床疗效显著，并且具有以下优点：①术中几乎无出血或出血很少。②手术时间短。在直视下进行点状皮肤切开和曲张静脉抽剥，简化了操作过程，避免了传统的切开、游离皮瓣、分离静脉团粘连等繁琐费时的步骤，大大缩短了手术时间。每侧肢体需时20～50min。③具有美容效果。本术式只在腹股沟做4～6cm切口，不管曲张静脉多严重，其它下肢戳创口均为点状，且只需缝合一针或用胶粘合即可，减少了手术创伤和术后瘢痕及切口不愈合的机会。对于下肢曲张静脉分布广，粘连重的病例，传统的抽剥术必然导致创伤大切口多，甚至皮瓣坏死。本术式则避免了此并发症。④术后复发率低，点状抽剥术最为显著的特点是静脉曲张复发率低。

3.2 以往的点式曲张静脉剥脱术首先进行驱血和上止血带，然后进行其它操作。同时应用传统的剥脱器为逆行插入，进行外剥脱，对周围组织的损伤大，且主干断裂后容易遗漏。我们对此术式进行了如下改进，即在对患肢进行驱血和上止血带前进行：①腹股沟切口进行大隐静脉分支和主干的切断和结扎。②顺行插入大隐静脉剥脱器。③摒弃传统的剥脱器，改用一次性STRIPP IN剥脱器（内剥脱）。此改进有如下优点：？K对于操作不熟练的低年资医师或初次掌握此术式的医师，可以从容解剖大隐静脉根部并切断结扎各属支和主干，减少了因此操作而导致的下肢缺血时间。？L对于合并曲张浅静脉血栓的患者，先切断结扎大隐静脉根部可以减少驱血时浅静脉血栓经大隐静脉进入股静脉而导致肺动脉栓塞的可能。？M顺行插入剥脱器较逆行插入要容易，大多数能插入主干全程，部分不能一次插入者可通过中间小切口分两段全程插入。？N应用一次性STRIPP IN剥脱器采用内剥脱的方式，对大隐静脉周围组织的损伤小，还可进行多次剥脱，避免了大隐静脉主干的部分遗漏。