抗生素在临床中联合应用

摘要：目的：为了达到治疗严重混合感染、扩大抗菌谱、减少耐药发生和减轻毒副作用等目的。结论：临床医生应明确联合用药指征,合理应用抗生素。

关键词：抗生素；联合；应用

【中图分类号】R978 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)06-0278-01

临床抗生素的联合用药是指同时应用两种或两种以上的抗菌药物治疗单一抗生素不能控制的严重感染、在实验室检查未明确前进行经验性治疗、减少耐药情况的发生、降低药物毒副作用或获得抗生素的协同作用等目的时，常常采取联合用药。但不合理的联合用药反而会减弱抗菌作用甚至产生严重的毒副作用、二重感染，因此临床医生应明确联合用药指征合理应用抗生素。

抗菌药的相互作用包括药动学、药效学和药剂学三个方面。其中药动学指药物在体内的吸收、分布、代谢和消除过程；药效学可表现为协同、相加、无关、拮抗四种作用；药剂学一般针对静脉用药而言，包括物理或化学相互作用。本文主要针对药效学方面进行综述。

1 抗菌药物联合应用的理论依据

抗菌药物联合在体外或动物体内可表现为“无关”、“相加”、“协同”和“拮抗”四种作用，人体内除非有严格对照的临床试验，这些作用不易判断或鉴别。 根据抗生素对微生物的作用方式，目前将抗生素分为四大类， 其中一类和二类常联合应用。第三类可因快速阻断了细菌细胞蛋白质合成使细菌处于静止状态致使作用于细菌繁殖期的一类药物活性减弱；第三类与第二类合用可获得相加或协同作用；四类慢效抑菌剂不会影响一类药物的杀菌作用；同类抗生素也可合用，但作用机制或作用方式相同的抗菌药物以不合用为宜，以免增加毒性或因诱导灭活酶的产生或竞争同一靶位而出现拮抗现象。

2 临床常见的抗菌药物联合应用

2.1 β内酰胺类与氨基糖苷类联合：从理论上讲，作为繁殖期杀菌剂青霉素可造成细胞壁的缺损，有利于链霉素等氨基糖苷类抗生素进入细胞阻碍细菌蛋白质的合成，两者均为杀菌剂，不同的是氨基糖苷类对静止期细菌亦有较强作用。另外，联合用药可降低氨基糖苷类抗生素在肾皮质的含量，减低其肾毒性。

2.2 β-内酰胺类与大环内酯类联合：Β-内酰胺类与大环内酯类联合应用仍有争议，从药理学角度说，作为杀菌剂的β-内酰胺类主要通过与位于细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白(PBPs)紧密结合，干扰细菌细胞壁的合成，造成细胞壁的缺损，水分等物质渗入导致细胞膨胀、变形，最终破裂溶解。因此β-内酰胺类在繁殖期效果最好，细菌生长越活跃，需要合成的细胞壁越多，β-内酰胺类就越能发挥作用；而大环内酯类为快速抑菌剂，主要通过不同途径阻断细菌蛋白合成，使细菌处于静止状态，影响β-内酰胺类的作用。但在临床中，常常将β-内酰胺类联合大环内酯类抗生素作为经验性治疗获得性肺炎的一线用药较强作用。

2.3 联合应用酶抑制剂：细菌产生的β-内酰胺酶可水解β-内酰胺类抗生素，使β-内酰胺环裂开而失去活性，是细菌产生耐药性的重要原因。因此，常将β-内酰胺类和酶抑制剂联合使用以保护前者不被水解，同时扩大抗菌谱，增强抗菌活性。常用的酶抑制剂主要有舒巴坦、三唑巴坦、克拉维酸，它们仅有微弱的内在抗菌活性，一般不增强与其配伍药物对敏感细菌或非产β-内酰胺酶的耐药细菌的抗菌活性。酶抑制剂与配伍药物之间不同的比例配制，抗菌活性也有所不同，若两者的药动学性质相近，有利于发挥协同抗菌作用。减低其肾毒性。

3 联合用药的适应症

在以下几种情况下可考虑联合应用抗菌药物： (1)病因未明确的严重感染 对于危及生命的严重感染，常常不能等待相应的病原学检查结果，可通过联合用药扩大抗菌谱，之后根据病原学诊断调整用药。(2)单一抗菌药物不能控制的严重混合感染。 (3)长期用药易产生耐药者。 (4)联合用药后可使毒性较大的药物使用剂量减少。

4 结论

抗菌药物的联合用药在临床上应用越来越广，主要是为了达到治疗严重混合感染、扩大抗菌谱、减少耐药发生和减轻毒副作用等目的。临床检验联合用药疗效绝大多数是回顾性研究，缺乏理想的随机、对照、双盲试验，体外检测联合药敏试验方法虽然种类较多，但目前仍缺乏统一的结果判定标准，这些因素都导致了临床与体外及动物试验结果不一致。尤其是β-内酰胺类联合大环内酯类抗生素理论上不应联合使用，但临床上仍被作为经验性治疗社区获得性肺炎的一线用药，相关的研究仍然需要继续完善以更好地指导临床用药。

参考文献

[1] 贾东岗,雷招宝. 抗生素的序贯疗法及其研究进展.