EBM思维下《内经》PBL教学法的探讨

【摘 要】循证医学是在临床医学发展过程中成长起来的，以临床研究证据为基础，目的为患者提供最合适的治疗方案，将循证医学思维引入医学教育，能尽早培养医学生的临床思维，有助于医学生综合素质的发展。基于问题的学习法在目前医学教育界应用也比较多，循证医学思维和基于问题的学习法都立足于问题的提出和注重培养寻找问题答案的能力。循证医学思维下将基于问题的学习法应用于中医课程《内经》的教学，有助于提高医学生学习该门课程的热情和教学质量。

【关键词】循证医学；基于问题的学习；教育

【中图分类号】R258.61 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）07-4615-02

循证医学（evidence-based medicine，ebm）是近年来以解决临床实际问题为直接目标的一种新思维和新方法，要求医务人员在诊治疾病过程中有目的、有根据地找到施治的最佳证据，同时，也结合医务人员本人长期工作经验和临床技能，从而在充分尊重患者意愿和获得最好治疗效果前提下制定出合适的治疗方案，也即Vineis P所言“审慎、明确、明智地应用存在的最好临床研究证据对患者进行诊治” [1]。

EBM的概念提出后，医学教育界将此思维引入教学当中，由此促进了医学教育方式和方法的进步，其中，基于问题的学习（problem-based learning，PBL） 成为国际上较流行的一种教学方法， 体现了从传统的以教师授课为中心的医学教育模式向以学生主动学习为中心的循证医学教育模式转变[2]。

在医学教育中，PBL教学法是和临床紧密相联系的，是以疾病为对象提出问题，以学生主动学习、找到回答问题的线索为主线，贯穿了学生自学、讨论、获得自主解决问题能力的整个过程，这种教学法加强了基础学科和临床学科的联系，使医学生从刚入校门进行医学学科学习的时候便建立了基础医学与临床医学互动的学习思维，有利于医学生在初期有限的学习时间里尽量拓宽视野，培养其独立学习并善于找到问题解决途径的终生学习能力，EBM思维下的PBL教学法为提高医学教育质量和医学生综合素质提供了一条途径[3]。

1 《内经》课程教学面对的问题和解决途径

《内经》是中医学的经典著作，“其文简，其义博，其理奥，其趣深”，是一门记忆性、理解性要求比较高的课程，其词义深奥、医理深邃，如果没有一定的古文识记能力和医学知识功底，很难讲解得透彻和深刻，特别是在现在，潜心于古籍医理研究者少，而对于学生，由于理解困难而对此门课程望而却步者众，教师讲解不易而学生有畏难情绪，教学质量的提高是个亟待解决的问题。

EBM思维下对《内经》的教学采用pbl教学法，改变传统以教师讲授为主体的方法，采取教师优化部分条文讲解，重点提出典型问题，基于问题以学生主动学习为中心，让学生综合运用各种工具，寻获解决问题的最合适的证据，变深奥、抽象的文言医理为直观易懂的临床治疗依据和方案[4]，充分发挥学生的主观能动性，有利于探索出一条解决目前《内经》教学面对问题的途径。

2 实现EBM与PBL教学法的高效结合

EBM的出现是和临床流行病学、医学统计学和计算机信息科学的进展密切联系的，临床流行病学的发展使临床研究病例数量和质量得到扩增和提高，为EBM提供了足够的高质量的临床研究样本和治疗依据；医学统计学和计算机信息科学的进展使EBM能从纷繁芜杂的治疗数据中挖掘出最优化、最有价值的临床治疗证据。EBM的关键环节就是为疾病的治疗方案找到最好的证据，其起点是围绕临床提出问题，这和PBL教学法的目的相互一致，因此，EBM和PBL教学法的交叉点在于设立问题并围绕问题找到解决办法，要实现两者的高效结合，首先是重视设立问题即围绕某一特定疾病设立问题，然后，对于学生而言，是利用现代信息化查询方法、文献检索等工具或手段寻获最佳证据，由学生组成小组学习并进行讨论，最后，通过教师对问题的点评和总结，加以必要的对课程的优化讲解，引导并调动学生的积极性，充分发挥EBM与PBL教学法的作用。PBL教学法在强调个人主动学习的同时，也同样注重学习小组的团队协作解决问题的精神和能力，和EBM的内在要求是相符合的。

3 EBM思维下在《内经》课程中采用PBL教学法的具体路径

EBM与PBL教学法高效结合的前提是设立典型的、需要广泛思索才能找到答案的问题，因此，首先，在课前教师需要结合《内经》找到某个病或证有关论述，针对这一病或证设立问题，遵循“知常达变”、“举一反三”原则，让学生提前预习并自学相关内容。其次，教师在课堂上，选择重要条文或内容进行优化讲解，可以结合现代生理学、病理学内容对某个病或证进行重点讲解，根据设立的问题，指导学生分组进行讨论。接着，在课后，引导学生根据讨论内容，利用现代信息检索手段和文献资源查找解决问题的证据，例如，目前高校都有CNKI、万方数据库、维普数据库或PubMedline 等，学生可以到图书馆查阅，就可以迅速获得最新的和问题有关的研究资料，这个过程也锻炼了学生自主学习的能力。最后，回到课堂上，让学生针对证据进行分组讨论，在这一讨论过程中是以学生为主体，教师是一名组织者和旁听者，分组讨论后，教师对各个小组查找到的证据进行分析和点评，注意在评价过程中运用循证医学的原则，此时的教师是一名信息反馈的总结者。因此，整个PBL教学法的路径，学生是主体，教师充当教学过程的维护者和引导者，实现教学相长的目标。

4 EBM思维下在《内经》课程中采用PBL教学法的实例

《素问・汤液醪醴论》里有“开鬼门，洁净府，精以时服。”论述，对于这一论述，教师在课前有必要对“鬼门”、“净府”进行讲解，让学生明白“鬼门”相当于人体皮肤的汗腺、汗孔；“净府”相当于人体的泌尿器官“膀胱”、“肾”，“开鬼门，洁净府”表示发汗、通小便，使过多的潴留水液排出体外，这是《内经》重要的治疗水肿的法则，那么，在这里，教师可以围绕“高血压水肿的治疗”设立问题，首先围绕高血压这个疾病，需要了解，动脉血压如何产生？影响动脉血压的因素有哪些？如何判断高血压？高血压如何导致水肿？治疗上如何缓解高血压和水肿症状？学生就会带着问题查阅资料，就会明白，血压形成的基本因素有：血管中的血液充盈量、心脏射血和外周阻力。影响动脉血压的因素有搏出量、心率、外周阻力、大动脉的弹性贮器作用。“高血压”就是血压升高并超出了机体的正常调节范围，有一个统一的数值判定标准，长期高血压引起心源性水肿。那么，理论上，减少血管中的血液充盈量、减少心脏射血、降低外周阻力可以恢复正常血压，然而如何才能减少血容量？如何减少外周阻力？如何减少心脏射血？如何降低心率、减少搏出量？如何减轻水肿？学生就会进一步查阅资料，查找证据，并进行分组讨论。基本上，学生都能找到以下一些治疗思路。首先，是利尿剂的应用，体现《内经》“开鬼门，洁净府”治疗水肿的治则，其次，是血管舒张、减少外周阻力的药物如β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等的应用，值得提出的是，这些治疗方案并不一定是最优化的，但对于学生将来独立从事临床、解决实际问题有利。

在这一解决“高血压水肿的治疗”问题过程中，涉及到了生理学、病理学、药理学、内科学多学科的知识，学生在主动找证据的学习中，将《内经》“开鬼门，洁净府”的医理理解得更深刻和形象，提高了学生对《内经》课程的学习热情。

5 讨论

传统医学教育模式注重教师的传授知识作用，确立教师在教学中的主体地位，对教育起到巨大的推动作用，但随着医学模式和教育理念的变化，缺点也逐渐显现，最突出的一点是使医学生毕业后独立处理疾病的能力不足，不利于构建医学终身教育体系。

在EBM思维下采用PBL教学法能够在一定程度上解决传统医学教育不足之处，在教学过程中，我们结合《内经》古文多、内涵深的课程特点，首先精选部分内容作为重点讲述内容，然后选取一些典型现代疾病和相关条文进行印证，围绕这些疾病的病因、病理以及治疗原则设立问题，化古文为用现代医理易于表述的语言，然后让学生带着问题找到针对这些疾病的最优化的治疗方案，最后，让教师在课堂上一一分析，和《内经》里的有关表述进行对照讲解，加深对古文医理的理解，实践证明，采用PBL教学法，实现了以学生为主体的教学方法，激发了学生主动学习的积极性，有利于学生在将来学习其他课程时主动以EBM思维为指导，为其职业生涯打好基础。

我们在教学中也体会到，在我国目前医学院校教学体制下实行这种教学方法还存在一定的困难，表现在：第一， EBM思维下在《内经》课程中实行PBL教学法，对教师的自身素质和教学技巧要求很高，需要教师对中医、西医均有了解[5]，甚至对临床经验也提出相应的要求，因为知识渊博、综合素质高、教学技巧熟练的教师才能提出典型的问题从而带动整个教学环节。第二，关于《内经》课程的课时安排，由于PBL教学法涉及课前预习、课堂讲述和点评、课后查找资料等，如何让学生有充分的时间进行准备以及如何在有限的学时里力争讲透一个病或证对师生都是一种考验[6]，但相信随着PBL教学法实施的完善和推进，总会找到解决办法。

总之，在《内经》课程中实行PBL教学法，一方面调动了学生学习《内经》等经典的积极性，有利于提高《内经》课程的教学质量，有助于培养学生的循证思维、探索创新能力[7，8]。另一方面也促进教师不断增强自身素质，不断提高教学水平。

参考文献：

[1] Vineis P. Evidence-based medicine and ethics：a practical approach[J] . J Med Ethics， 2004， 30（2）：126-130

[2] 张涛，黄会云，朱朝阳，等. 基于循证医学思维应用PBL教学法提高中医内科研究生科研素质的实践与评价[J]. 内蒙古中医药，2014，（1）：113-114

[3] 郭琳，付勤. 循证医学结合PBL教学模式在外科教学中的应用研究[J]. 卫生职业教育，2013，31（22）：31-34

[4] 郁保生，刘娟，郜文辉，等. 多元化教学方法在《伤寒论》教学中的应用[J]. 教育教学论坛，2014，（2）：71-73

[5] 古丽丽，赵印震，魏攀，等. 中医视角下 PBL 教学法的应用[J]. 中国民族民间医药，2014，（1）：21-22

[6] 张丽雪，许红，胡红云，等. PBL 教学模式在医学教育中的应用[J]. 淮海医药，2014，32（1）：97-98

[7] 王云艳， 何莉， 梅菲， 等. PBL教学与高校大学生创新能力的培养探索[J].中国电力教育，2013，（32）：37-38

[8] 刘旭东， 张红星， 蒋阳昆，等. PBL 教学法在肝胆内科临床见习中的应用[J]. 广西中医学院学报，2011，14（2）：101-103

作者简介：

韦，出生年月：1980.2.2。性别：女。籍贯：广西柳州。学历学位：中医内科学硕士研究生。职称：讲师。现为海南医学院中医学院中医临床基础教研室的教师。

获2011年度广西教育厅科研项目资助，项目编号：201106LX443。