陈勇:医药分开促医院运营转变

自2012年开始试点的北京市公立医院改革备受社会和行业关注。改革启动之后，医院、医保、患者、药品供应企业几方的利益发生了深刻转变，对于利益交织点的医院该如何应对经营挑战？作为首批试点医院的首都医科大学附属北京朝阳医院（下称“北京朝阳医院”）执行院长在第七届中国医院院长年会就以上问题释疑。

2012年5月18日，北京市召开公立医院改革试点启动暨医改工作会议，同日《北京市公立医院改革试点方案》。同年7月，首批试点单位北京友谊医院和北京朝阳医院开始了以“建立法人治理运行机制、试点医药分开、改革医保付费调节机制、创新财政价格补偿机制”为主要任务的公立医院改革。

经管策略转身

据陈勇介绍，改革启动之前，北京市财政对进入改革试点的五家公立医院补偿极少，而且人员经费是根据编制数而制定。挂号费、护理费、手术费等体现医务人员技术和劳务价值的项目未得到合理的价值体现。在这一情况下，医院获得收入的90%以上靠医院创收，药品、耗材的加成，成为医院收入的主要来源。做大医院经营规模、购置新设备，是医院院长经营的主要策略。

改革之后，政府虽增加了对参与试点公立医院的投入，但这部分资金仍然仅占医院成本的小头，创收仍是医院的头等大事。医药分开以后，药品从医院收入来源转为经营成本；同时，在医疗服务收费价格未变的情况下，医保实行了总额预付和DRGs相结合的预付模式。

陈勇向与会者分析，在总额预付的情况下，大型设备检查、治疗项目对医院的创收是一把双刃剑。因此，医院的管理者必须在有限的医保限额内，调整收入结构，做到合理用药、合理诊疗。在他看来，北京市的公立医院改革使得医院经营发生了“十升十降”，从而对医院形成了一系列经营管理上的影响。

第一，公立医院补偿渠道改变。医务人员的技术劳务价值合理体现得到提升，医院经营由“卖药”转为“卖服务”。

第二，医疗市场的利益格局转变，患者得到实惠、医保支出和医院收益的合理性提升，过度医疗带给药品厂商的不当得利下降。在保障患者用药安全、减轻医药负担的同时，也使医保的支出未增加，医院、医保、患者三方实现了利益共赢。

第三，医院经营的理念发生转变。医院对收益的关注度提升，而对收入的关注度则下降。医院更欢迎“看病”的患者，有利于推动分级诊疗，回归大医院应有的功能定位。

第四，医院经营模式也发生了变化。合理控制费用和成本的意识得到提升，片面追求医药收入的积极性下降。因此，只有加强精细化管理，合理控制费用、降低药占比、降低成本；缩短平均住院日，提高服务效率，医院才能获得更好的收益。

第五，医院绩效考核的标准变了，对服务质量、效率、成本的考核力度提升，对单纯经济收入和服务量的考核力度下降。

第六，医院的社会形象改善。从绩效考核的指标体系看，医院管理的导向更关注服务的质量、效率、效益，不再关注收入指标。从利益取向看，医院管理更注重合理控制医疗费用，减轻患者和医保的负担，通过节约医保预付总额、降低药占比、增加医事服务费收入，保障医院的收益。

第七，医务人员的医疗行为得以改变。合理检查、用药、治疗的意识提升，大处方、过度检查、过度医疗的现象减少。绩效考核指标的调整，改变了医务人员的医疗行为。

第八，药师的职能也发生了转变，合理用药的药学管理职能提升了，增加药品收入的职能下降。补偿渠道的改变、总额预付的压力让利益机制得到调整，临床药学人员的工作重心从药品的保障供应、增加收入，转变为加强临床药学研究和管理，促进合理用药。

第九，患者就医行为日趋合理。不同级别医生的医事服务费拉开档次差距后，患者在选择医生就医时，会根据自己病情的需要和承受能力，理性选择是否看专家门诊。

最后，医院管理更关注提高服务质量，医务人员主动提供优质服务的积极性提高，使患者的就医体验改善，对服务的满意度提升，医药负担下降。

隐忧待解

“医药分开是改革重点但不是全部，公立医院补偿机制亟待完善。”陈勇表示，对于改革所取得的成绩应该冷静看待。北京市公立医院改革通过“平移转换”实现了医药分开，转变了公立医院补偿渠道，但科学合理的公立医院补偿机制并未建立。当公立医院补偿只有医疗服务收费和政府财政补助两种渠道后，在人力成本等各项成本支出逐年增加的情况下，医院经营的收支平衡主要依靠政府财政补助。如果政府财政补助能力有限，医疗服务价格体系的调整势在必行。否则目前所达到的平衡是不可持续的。

因此，他建议政府部门应尽快理顺医疗服务收费价格，增强医院自主经营的“造血”能力，减少对政府“输血”的依赖。只有这样，公立医院改革才可持续。医药分开的实践证明，只要建立合理的利益机制，医疗服务价格的调整未必大幅增加患者和医保的负担。

此外，让陈勇担心的是，医保改革能否适时推进。由于社区控制常见慢病的用药品种不全，零差率药品远远少于“医药分开”试点医院，使大量慢病患者“返流”到试点医院开药。同时，现行的医保总额预付机制比较僵化，若是干多干少总额都固定，势必会挫伤医院节约医保费用的积极性。

因此，他建议医保部门应尽快调整基层社区的报销政策和用药目录，不能把基本药物目录与基层用药目录混淆。并完善总额预付制度设计，使控制医药费用成绩好的医院得到适当的激励。

最后，陈勇还提出，目前公立医院改革步伐需要加快。各试点医院均呈现普通门诊患者增加、专家门诊患者下降的变化。这一方面是引导患者理性选择专家门诊的结果，另一方面也因为药品价格的“洼地”效应，使开药患者增加、看病患者分流到其他医院的因素。

从更长久的改革考虑，陈勇担心，试点医院长期“孤军深入”，会对医院的学科发展、医生培养带来负面影响。“一年两年影响不大，五年则会耽误一代医生。”他建议在全面总结、评估改革试点情况的基础上，不仅在北京市属医院，更要在全市加快公立医院改革的步伐。