补偿先行 6期

在2012年初的全国卫生工作会议上，时任卫生部部长陈竺提出，“要在‘十二五’期间有序革除‘以药补医’弊端”，并着重提到了个别先行试点的地区。其中之一便是浙江省。

这场以药品零差率销售、改革医院补偿机制为切入点的县级公立医院综合改革，在2011年末就已在浙江省的6个试点县（市、区）展开。2013年初，当其他省份仍在试点区县谨慎探索之际，浙江省的县级医院综合改革已经覆盖全省。

作为全国县级公立医院综合改革的领头羊，浙江省在此项改革中制定的改革路径、采取的推进策略，以及问题的补救措施，都为其他省份的改革提供了可供学习和借鉴的经验。为此，本刊重点关注浙江县级医改的推进过程和改革内容，力争为读者还原一幅浙江县级医改的立体剖面图。

稳步推进

2011年初，元旦刚过。按照惯例，原浙江省卫生厅公布了该省当年的卫生工作重点。其中，推进嘉兴市公立医院改革，以及在各市确定一个公立医院改革试点县等工作，原本是当年该省医改的重心。

然而，随着2011年全国卫生工作会议提出县级公立医院改革，以及陈竺到浙江省桐乡市的多次探访。“将县级医院作为改革切入点”的改革思路，逐渐改变了浙江省公立医院改革的预设路径。同年6月，主抓医改工作的浙江省副省长郑继伟，多次赶赴桐乡调研县级医改工作，并提出浙江必须着力推进县级公立医院改革。

2011年8月30日，浙江省政府召开县级公立医院综合改革试点工作会议，对改革试点工作进行动员部署。时任浙江省卫生厅厅长、现为浙江省卫生和计划生育委员会主任的杨敬，将浙江县级医改的实现路径总结为，以药品零差率改革为切入点，改变公立医院的财政补偿机制，开展以破除“以药补医”机制为核心的综合改革。

为了促进综合改革的稳步推进，在改革方案制定之初，浙江省尤其重视顶层设计的搭建。通过成立改革试点工作指导小组，浙江省建立起包含发改委、人社厅和财政厅等相关部门在内的动态联络机制，要求价格调整、医保、财政补偿必须联动实施。

次月，浙江省政府出台了《浙江省县级公立医院综合改革试点指导意见》，确定了以推进“四项改革”、建立“四大机制”、促进“四个提升”为主要内容的县级公立医院改革思路，并初步确定了先行先试的试点县名单。

不过，在改革调研和政策制定初期，计划被列为试点县市的地方反应不一。其疑虑主要来自三个方面。其一是政府财政是否能够承担改革任务；其二是医保资金能否承受增支压力；其三是医疗服务价格的调整是否会引起群众不满。

为了打消试点县的疑虑，郑继伟带队到嵊泗县、绍兴、桐乡市、乐清市、遂昌县和龙游县6个试点县市进行实地调研，并对相关指标进行拟测。

2011年12月21日，作为浙江首批县级公立医院改革的试点县，桐乡市率先在桐乡市第一人民医院推行综合改革。与此同批展开试点的还有乐清、绍兴、嵊泗、遂昌和龙游5个县（市）。在6个先行先试的试点县中，仅有样板齐全的桐乡一地进行了全面改革。

“当时省里要求每个试点县市只需有一家二级医院进行改革即可，但我们选择了全部进行改革。”桐乡市卫生局副局长曹建伟表示，改革试点半年来，桐乡市第一人民医院的药占比同比下降约11%，而医院门急诊量同比增长了11%，住院人次增长了18%。

桐乡市所有医院运行平稳，可以说为浙江省进一步推开改革，注入了一针强心剂。半年后，被列为第一批试点的29个县市区陆续启动改革。到2012年中期，浙江省内共有31个县（市、区）共132家县级公立医院全面实施了综合改革，占浙江省县级公立医院的一半。

2012年1月19日，由原卫生部医管司主办的《公立医院改革试点工作简报》，发专文介绍了浙江省县级医改的经验，并将其改革初步获得成功的经验，归因于“顶层设计和稳步推进”的改革策略：“公立医院改革的艰巨性、复杂性以及各地公立医院发展的不平衡性等特点，均要求我们在公立医院改革中必须坚持试点先行的原则，不能一蹴而就，浙江的经验也充分证明了这一点。”

合理调整

浙江省县级公立医院改革的主要内容，可以简单概括为“3个四项重点工作”和“五环联动”。所谓“五环”，分别为合理调整医疗服务价格、改革医疗保险支付政策、加大财政保障力度、强化医疗服务监管控制医疗费用、加强医院内部管理提升运行效率。

其中，如何调整医疗服务价格，如何通过财政有效支持医院发展，是实行药品零差率销售后，浙江县级公立医院综合改革方案的核心内容。

由于综合改革需要当地政府的支持，为了充分发挥了地方党委政府的积极性，浙江省将具体测算权和调整方案的制定权下放至改革试点县（市、区）。

改革试点工作指导小组则按改革原则指导各地进行财政投入测算、制定实施方案并完善相关配套文件。在调整医疗服务价格时，各地的方案经市物价主管部门审核后，报省级物价主管部门批准后即可执行。

对于医疗服务价格调整的幅度，浙江制定了“总量控制、结构调整”的原则，要求各地参考上一年度的药品差价，将手术费、治疗费、护理费、诊查费、床位费这五项医疗服务收费价格进行调整，补偿率上限为90%的药品差价，余下部分则由医保保障和医院内部通过精细化管理等手段消化。

“从改革的数据看，县级医院在医疗服务价格上的实际调整补偿率大约在80%～85%，医院也实现了平稳运行。”浙江省卫生和计划生育委员会副主任马伟杭表示。

不过，改革初期，试点地区也曾出现了些许问题。

由于在各地市县仅有试点医院调整了药品价格及医疗服务价格，在改革推行之初，试点医院曾产生过患者是否会流失的忧虑。以先行先试的乐清市举例，由于2010年该市的药品差价总额较高，故改革后调整的医疗服务价格均大幅高于周边区域医院。因此，乐清市在改革启动数月后就提出，希望尽快在全省范围内推开县级综合改革，以求各地恢复相对平衡的医疗服务价格水平。

当记者在2013年4月重访该地时，周边县市已经推行了改革，浙江省也已针对医疗服务价格调整幅度设立了上限。当时颇感焦急的该市发改局副局长施成栋对政策的及时调整极为赞成，“我们启动改革时已经是2月，当年6月就统一了标准，所以医院运行没受影响。”

而在医保政策未及时调整到位的龙游县，由于该县职工医保由衢州市统筹，但衢州并未同时启动改革，造成了部分特定疾病患者治疗的自负费用显著上涨。时任龙游县卫生局局长的吕美姿表示，“当时这部分患者主要是血透患者，如果按照新政，每年自付金额将增加1500～2000元，患者已经表现出极大不满。但我们通过和医保部门协商，解决了这个问题。据我们了解，后来启动改革的几十个地区，都在方案里提出把血透等一些病种单列，不纳入医疗服务价格调整的范围。”

与此类似的问题还出现在患者对门诊诊查费突然提高的不解。二级医院的诊查费由2.5元突然提高至10元，患者自付比例大大提高，常到医院就医的老年人群对此反响尤其强烈。群众不满传来后，各地卫生部门迅速会同医保部门，达成通过医保报销大部分门诊诊查费的决定，极其迅速地解决了这一难题。改革逐渐走入平稳的运行阶段。

补偿差异

根据改革方案，地方财政需要增加保障力度，以体现政府职责和公立医院公益性。然而，各地财政对县级医院的运行保障，有很大的差异。

龙泉市人民医院副院长方小萍表示，2010年，该院药品差价总额大约是1000万元，调整医疗服务价格后，补偿率为76.8%，其余23.2%需要通过财政补助和加强医院内部管理消化。方小萍给记者算了一笔账，“2011年，政府一共补助医院600万元，去除离退休人员费用后，只剩下100万元。由于财政补贴不及时，我们除了加强内部管理、控制运行成本，只得借助延迟支付药品及材料供货款，来缓解医院资金紧张。至于扶持医院重点学科建设、事业单位养老保险缴费补助等，目前我们还需继续争取落实。”

但对于龙泉市人民医院在2014年实现整体搬迁新院的计划，当地政府给予了大力支持。新院2.39亿元的基础建设由政府全额投入，用于购置磁共振、16排CT等医疗设备的6000万元计划资金，由发改局与政府设立专项，并已到位2000万元。

在经济较为发达的桐乡市，由于当地医院已较早完成了规模扩张和硬件升级，政府对医院基础建设的支持，主要在于多渠道的债务化解。

曹建伟告诉记者，桐乡市内8家公立医院共有3亿元债务，政府承诺承担其中的60%以及利息，剩余40%债务则允许卫生系统使用闲置资产进行置换偿还，以减轻医院的负担。“比如，第一人民医院搬去新院区，中医院就搬到原第一人民医院的位置，中医院位于市中心的老院区土地就由卫生系统进行置换还债。到2013年底，这部分债务还剩1.2亿元，整个卫生的发展形势就比较好了。”曹建伟表示。

除了原有的财政投入不减，桐乡市政府还解决了离退休人员的生活福利补贴，以2013年人均36500元计算，这笔由财政解决的费用总数达到近2000万元；而桐乡市在医疗设备上的投入，2012年为800万元，2013年则为 1000万元，具体金额根据医院的计划在每年初做出规划。

在2013年刚被评为三级乙等医院的长兴县人民医院，副院长卢火告诉记者，政府对医院的政策补助已基本到位。“医院在建的新门急诊楼，政府承担了60%，即大约1亿元左右的金额，剩余的部分可能政府还有困难。在大型设备的补助上，县里每年有1000万元的额度，在所有公立医院间进行协调，我们也已争取到数百万元。由于医院有送医生到上海长海医院学习的人才培养计划，因此政府每年100万元用于人才培养的专项资金，也给医院一定额度用于补助这项计划。”

除此之外，长兴县政府每年还设立了400万元调节基金，用于对县内所有改革后出现政策性亏损的公立医院进行补贴。“这400万元是用于取消药品加成后，医院通过调整医疗服务价格、提升自身运行后，还无法达到平衡的部分。对妇保院来说，他们的补偿额超过了以前的药品差价，所以不需要调节基金。这部分基金属于专项，但如果大家都基本达到补偿平衡，就不会再发给医院。”卢火表示。

据了解，为及时了解改革市县出现的问题，浙江省已开展县级医改的监测评估工作，以全面掌握医院运行管理及患者负担情况，为及时评判改革成效及作出政策调整提供决策依据。

2013年1月，随着温州、衢州等地县级公立医院综合改革启动，浙江省所有县级公立医院均实施了以破除“以药补医”为抓手的综合改革。在此基础上，素以公立医院改革“领头羊”著称的浙江省，已将下一步改革的矛头，指向了市级或省级为主的城市公立医院综合改革。