非手术治疗急性胰腺炎618例体会

摘要 目的：探讨急性胰腺炎非手术治疗的方式及治疗原则。方法：对所收治的618例患者的临床资料进行回顾分析。结果：618例中，577例急性水肿性胰腺炎获得治愈或好转出院，41例急性重症胰腺炎中，死于多器官功能衰竭1例，死于感染性休克3例，放弃治疗4例；107例于出院前或出院后行手术治疗，腹腔镜胆囊切除术76例，胆囊切除+胆管切开取石术28例，3例并发胰腺囊肿行胰肠Roux-Y吻合术，疗效满意。结论：对急性胰腺炎的治疗应重视疾病早期的治疗干预，按照疾病发展各个阶段的特点针对性治疗；中医中药在急性胰腺炎的治疗中也发挥了重要的功效。

关键词 急性胰腺炎 非手术治疗

急性胰腺炎是外科常见病，由此导致的重症急性胰腺炎病情凶险且病死率高，经过各级医疗单位多年不懈的研究及临床实践，治疗手段日趋丰富、完善，病死率显著降低，同时手术病例也明显减少。我院普外科1998年3月～2009年5月共收治急性胰腺炎病人618例，急性水肿性胰腺炎577例，重症急性胰腺炎41例，均给予非手术治疗，现就其诊治情况分析、总结、报告如下。

资料与方法

一般资料：618例中，男398例，女220例，年龄19～69岁，>60岁239例。

发病因素：胆道疾病395例，酒精性19例，暴饮暴食190例，原因不明者14例。就诊时间距发病6～52小时，平均为28小时。

入院时临床症状均为左或中上腹部突然发生的持续性疼痛，伴恶心、呕吐、腹胀，发热26例，全部病例均有上腹膜炎或全腹膜炎体征，入院时及入院后查血尿定粉酶、脂肪酶及临床相关辅助检查。诊断采用流行病学上的统一标准［1］。32例病人有血压下降或脉搏增快(舒张压＜60mmHg或脉搏＞100次/分)，Grey-Turner征或Cullen征阳性者23例；均常规作胰腺CT及/或增强CT，均有如下典型表现：胰腺弥漫性肿大并胰管扩张，胰周模糊，解剖间隙内积液，173例胰腺实质内见散在斑片状低密度区，36例增强后显示胰腺实质低密度区无强化，593例血/尿淀粉酶增高，25例病人仅尿淀粉酶增高。

治疗方法：均给予非手术治疗，措施为：①在疾病早期，予抗休克及液体疗法，41例重症急性胰腺炎均予血浆或20%人血白蛋白等胶体液输入以维持血压稳定、血流动力学稳定(血压稳定、心率＜100次/分，红细胞压积(HCT)＜35%，每位患者的输液量均通过观察尿量、生命体征、肝肾功能等来酌情个体化决定，并及时纠正电解质紊乱，酌情予以镇痛剂。②抑制胰腺分泌：应用生长抑素类药物(醋酸奥曲肽)可明显抑制胰腺分泌，禁食，胃肠减压并使用H2受体阻滞剂甲氰咪胍或质子泵抑制剂奥美拉唑等抑制胃酸，进而减少胰液分泌。③应用广谱抗生素抗预防感染治疗。④中药治疗：经胃管注入复方清胰汤，注入后夹管2小时左右。⑤复方丹参注射液、低分子右旋糖酐改善胰腺微循环。⑥营养支持治疗，静脉营养包括：20%脂肪乳剂、葡萄糖注射液+胰岛素(胰:糖=1:3～5)、复合氨基酸、支链氨基酸、20%人血白蛋白及维生素等，在胃肠道功能逐渐恢复后，改为经口进食流质或半流质饮食。⑦加强并发症的预防，在病情允许的情况下可下床活动，鼓励病人咯痰，给予化痰药物，如：盐酸氨溴索葡萄糖注射液、沐舒坦等，常规作超声雾化吸入Bid，积极预防及治疗呼吸系统并发症。

结 果

577例急性水肿性胰腺炎病人获治愈或者好转出院，41例重症急性胰腺炎中，自动出院放弃治疗4例，死亡3例。死亡病例中2例分别于发病59小时及发病79小时死于多器官功能衰竭，1例于发病28小时后死于感染性休克。本组107例患者于病情稳定后2周至5月后行手术治疗，腹腔镜胆囊切除术76例，胆囊切除+胆管切开取石28例，3例并发胰腺囊肿行胰-肠Roux-Y吻合，均获治愈。

讨 论

急性胰腺炎是外科急重症之一，其中，重症急性胰腺炎是以胰腺弥漫性出血和组织坏死为特征的急性炎症性病变，导致组织坏死、大量液体的渗出、肠道菌群移位继发感染，刺激机体产生大量炎性介质，导致全身炎性反应综合征。重症急性胰腺炎早期即全身炎症反应期可导致全身毛细血管渗漏综合征(SCLS)，导致严重的体液正平衡，液体进多出少。本组6例感染性休克的病人，入院后持续腹痛腹胀，短期内即出现高热不退，WBS计数减低，中性粒细胞比值>90%，病情恶化，院内死亡2例，4例家属放弃治疗自动出院；1例多器官功能衰竭死亡病人，因急性肾功障碍、肺水肿、呼吸衰竭死亡。在重症急性胰腺炎病人中，早期胰外脏器损害严重度远大于胰腺病变本身。所以，应重视对急性水肿性胰腺炎的治疗干预，防止其向重症急性胰腺炎转变。而重症急性胰腺炎病人从入院开始就应该密切监测生命体征，有条件的医院应该进行ICU监护，积极防治呼吸衰竭及急性肾功障碍。SCLS导致的正平衡量及其持续时间是反映病情严重程度的重要指标［2］，早期补液应该在维持血流动力学稳定的前提下尽可能缩短正平衡持续时间，发病的一周内以平衡液等晶体液及血浆、人血白蛋白等胶体补充可以迅速纠正有效循环血量不足，纠正休克，避免重要脏器损害，辅助以合理有效的营养支持治疗，可以改善负氮平衡，提高机体抗病能力，提供抗胰酶物质，还可以提高胶体渗透压，促进炎症水肿消退。研究表明：中药治疗对急性胰腺炎在改善微循环、促进肠功能恢复、抑酶、抑制细菌因子、防止细菌和内毒素移位的作用日益得到肯定。焦海东等［3］报道清胰汤中的大黄对内毒素性发热及肠道毒素有明显抑制作用，显著减低血浆内毒素水平，还能保护肠黏膜屏障、消除自由基对多器官的损伤以防治多器官功能衰竭。胡启煜等［4］认为中医药治疗急性胰腺炎治法丰富而有特色，主要以辨证论治为主，在辨证论治的基础上随症加减用药，取其通腑攻下、活血化瘀、清肝利胆、清热解毒等功效，有效提高急性胰腺炎患者的生存率。我院自1998年起对每一例急性胰腺炎病人在呕吐症状减轻后，均常规给予清胰汤经胃管注入，缩短了病人胃肠功能恢复所需时间，所需费用低廉且无严重不良反应发生，是一个效费比较高的治疗措施。总之，我们认为，重视对急性水肿性胰腺炎的治疗干预，防止其向重症急性胰腺炎转变，加强对急性胰腺炎各个时期的认识和临床救治，是合理有效的治疗。

参考文献

1 中华医学会外科学会胰腺外科组.张圣道执笔.重症胰腺炎诊治草案［J］.胃肠病学,2002,7(1):53.

2 王春友.进一步细化重症胰腺炎治疗方案的几个重要方面［J］.临床外科杂志,2006,14(1):11.

3 焦海东.单味大黄治疗急性胰腺炎17例研究［J］.中医杂志,1994,35(3):172.

4 胡启煜等.中医药治疗急性胰腺炎研究进展［J］.江西中医药,2010,41(10):70-71.