重度子痫前期-子痫危重患者54例的临床分析

【摘要】目的 探讨重度子痫前期、子痫患者定期产前检查、终止妊娠的时机和分娩方式。方法 对2005年1月～2008年12月收治的重度子痫前期、子痫患者资料行回顾性分析。结果 75.9%未进行正规的、系统的产前检查。36周终止妊娠重度子痫前期组3例(占重度子痫前期5.5%),子痫组(5例产前子痫、5例产时子痫和2例产后子痫)12例,子痫抽搐控制后2h终止妊娠9例(占产前产时子痫75%),产后出血10例(18.5%),新生儿窒息9例(轻度窒息11.1%,重度窒息5.5%),早产儿4例(7.4%),围产儿死亡1例(1.8%)。剖宫产46例(80.1%)。结论 正规的、系统的产前检查,在预防重度子痫前期和子痫的发生及降低孕产妇及围产儿病死率有着积极的作用,重度子痫前期、子痫的处理在对孕产妇积极解痉等综合治疗后,适时终止妊娠,可降低母婴并发症,剖宫产是终止妊娠的主要方式。

【关键词】子痫前期 子痫 剖宫产 产前检查

中图分类号:R714.245文献标识号:B文章编号:1005-0515(2010)09-075-02

妊娠期高血压疾病(hypertension during pregnancy)是妊娠期严重威胁母婴生命安全的重要并发症之一。尤其是重度子痫前期和子痫者,其发病原因和机制尚无定论,至今仍然停留在对症治疗的水平,因此,该病的治疗问题一直是产科领域中的难点和热点,目前对子痫前期、子痫的基本治疗原则是解痉、降压,改善脏器灌流和脏器的功能,选择终止妊娠的时机和方式直接影响围产儿病死率及孕产妇死亡率。本文回顾性分析54例重度子痫前期和子痫病例的资料,以探讨重度妊娠高血压疾病的预防、治疗、终止妊娠时机及方式。

1治疗与方法

1.1 一般资料 2005年1月～2008年12月,我院住院部共收治54例重度子痫前期和子痫患者。年龄18～40岁,初产妇46例,经产妇8例。重度子痫前期和子痫诊断标准:依据文献[1]。其中重度子痫前期42例,5例产前子痫,5例产时子痫和2例产后子痫;合并FGR8例,双胎3例,巨大儿3例,死胎1例,羊水过少2例,ICP1例,胎盘早剥2例,心力衰竭5例,HELLP综征症1例,胎膜早破3例,贫血9例,瘢痕子宫2例。54例重度子痫前期和子痫的患者产前检查情况见表1。

1.2 临床表现 42例重度子痫前期:血压>140/100Hg,尿蛋白(++)～(+++)。其中32例有头痛、头晕,3例血清转氨酶升高,30例收缩压≥16ommHg,27例舒张压≥110mmHg,5例血小板减少140/100mmHg,伴头痛、眼花及抽搐,抽搐最少1次,最多3次,产前子痫5例,1例发生在家中;产时子痫5例中抽搐发生潜伏期3例,在活跃期2例;2例产后子痫,1例在我院自然分娩,产后1h发生,1例行剖宫产术,于术后12h发生。

1.3 治疗方法 患者入院后予安定镇静(抽搐难以控制则静脉滴注)、硫酸镁解痉,首次用25%硫酸镁20ml加5%葡萄糖液100ml于30min内滴完后,再以25%硫酸镁40ml加入10%葡萄糖液500ml按1.5～2g/h静滴,静滴完后4―6h25%硫酸镁20ml双侧臀部深部肌肉注射,24h总量20～22.5g范围。降血压用心痛定10mg,每日6～8h口服一次,如血压控制较差可用酚妥拉明静脉滴注;有血液浓缩又有全身水肿明显、大量腹水、急性心力衰竭、肺水肿者除应用白蛋白外,也可用速尿20～60mg加低分子右旋糖苷500ml静滴,以达到利尿目的。终止妊娠后根据情况继续镇静、解痉、降压治疗2～3天。

1.4 临床干预措施 环境安静,减少探视,有专人护理,治疗操作轻柔,房间内备有抢救药品:严密观察患者的体温、脉搏、血压的变化及自觉症状,清醒患者给予高蛋白、高维生素、低盐饮食;嘱产妇取左侧卧位,并间断中流量吸氧,自测胎动,每天早中晚各数1h,每天胎心监护1次;产时注意观察产兆,如宫缩是否规律,胎心是否正常,阴道有无流血,识别胎盘早剥及DIC。产程要密切观察血压、脉搏、呼吸;如宫口已全开,尽量缩短第2产程,可行会阴侧切及产钳等助产,做好新生儿的抢救准备工作,产后或术后24～72h内仍应积极解痉、镇静、降压及镇痛,防止发生产后子痫,仍需加强生命体征的观察,注意尿色、尿量的变化及出凝血情况。

1.5 分娩时机 (1)重度子痫前期组:39例妊娠满37周的,急诊或择期行剖宫产结妊娠,3例36周期待治疗病情稳定,地塞米松促胎肺成熟3天后终止妊娠。(2)子痫组(5例产前子痫和5例产时子痫、2例产后子痫):9例子痫抽搐控制后2h终止妊娠,(1例因孕31+5周,新生儿放弃),1例子痫抽搐控制后12h终止妊娠。另外2例产后子痫≥38周,其中1例剖宫产术后12h发生,后检查发现合并HELLP综合征,1例自然分娩后1h发生。

1.6 分娩方式 自然分娩8例(占14.8%),剖宫产术46例(占80.1%)。

2 结果

2.1 孕产妇并发症 重度子痫前期合并急性心力衰竭5例,胎盘早剥2例,产后出血500～2000ml,产后2h内出血≥500ml,10例占18.5%。

2.2 新生儿及围产儿 (1)新生儿体重1000～5000g,平均体重3000g。低体重儿10例(重度子痫前期8例,子痫2例),占18.5%,巨大儿12例(重度子痫11例,子痫1例)占22.2%。(2)新生儿Apgar评分:轻度窒息6例(重度子痫前期6例),占11.1%;重度窒息3例(重度子痫前期2例,子痫1例),占5.5%。(3)新生儿早产4例,占7.4%。围产儿死亡2例(重度子痫前期死胎1例,早产儿放弃1例),占3.7%。

3 讨论

3.1 重度子痫前期和子痫的发病与正规产前检查的关系 定期产前检查对妊娠结果有决定意义。在本研究中发生重度子痫前期和子痫者75.9%未进行正规的定期产前检查,说明未正规产前检查是发生重度子痫前期和子痫的相关因素之一,故加强产前宣教和管理对于预防重度子痫前期和子痫的发生及降低孕产妇及围产儿病死率有积极作用。

3.2 硫酸镁解痉是资料子痫前期-子痫的主要方法[2]。 本组患者大多数采用硫酸镁为主的综合资料。其目的为延长孕周或改变围生期结局。同时合使用安定、心痛定、倍他乐克、酚妥拉明联合治疗,在一定程度上起到镇静、解痉、降压、利尿的作用。但本组有2例患者使用硫酸镁过程中产生头痛或伴呕吐非常显,停止使用,镇痛、降压后症状好转;另有2例子痫患者采用硫酸镁控制子痫的发作效果不佳后,使用冬眠药物(哌替啶100mg,氯丙嗪50mg,异丙嗪50mg)。

3.3 重度子痫前期-子痫者分娩时机选择尤为重要 孕4周以后发展为重度子痫前期者和子痫抽搐控制2h后可考虑终止妊娠。对于早发型重度子痫前期和子痫的保守治疗已经达成共识,其目的是在保证母亲安全的前提下,尽量提高胎儿生存能力。有研究显示,过长的保守治疗并不能改善新生儿的结局,反而会增加胎儿窘迫、小于胎龄儿的发生率,提出期待治疗应有期限,34周左右为最佳分娩时机[3]。另有1例孕31+5周产前子痫孕妇,经产妇,子痫抽搐控制后3h行剖宫产,新生儿体重1000g,放弃。同时,54例患者中,并发胎盘早剥2例,因此保守治疗对于重度子痫前期和子痫虽有一定临床意义,但必须严格选择对象,且要慎重进行,严密监护。

3.4 重度子痫前期和子痫终止妊娠的主要措施是剖宫产术 本研究中,46例行剖宫产术,剖宫产率80.1%。一是能及时解除病因,二是对母婴较为安全。但对入院时已临产,具备阴道分娩条件,无内科合并症者,应对孕妇及胎儿进行严密监护观察,在解痉的基础上,严密观察产程进展,保持产妇安静,缩短第2产程,行阴道助产,产时和产后严密观察血压改变和合理的药物应用,防止产后子痫及并发症的发生,确保孕产妇安全。

4 小结

子痫是孕产妇在有严重妊高征的基础上发生抽搐或伴有昏迷,是孕产妇死亡的主要原因之一,对母婴危害极大,一般发生在产前、产时,加强产前宣教和管理对于预防重度子痫前期和子痫的发生和降低孕产妇及围产儿病死率有着积极作用。其治疗和临床干预目的为延长孕周或改变围产期结局,但必须慎重进行,且要严格选择对象,保证严密监护。重度子痫前期和子痫患者经治疗后适时终止妊娠是极重要的措施之一。剖宫产终止妊娠是临床处理中重要的措施之一。我院是妇幼保健机构,由于县、乡、村三级保健网的建立,发生重度子痫前期、子痫的比例逐年下降,发生子痫的孕妇大多数为外县的孕产妇及未进行系统产前检查的孕妇,因此,孕妇进行正规的、系统的、合乎标准的产前检查是非常有必要的,而且是必须的。

参考文献

[1].丰有吉,沈铿.妇产科学.北京:人民卫生出版社,2005,77-78.

[2].丛克家.应用硫酸镁预防和治疗子痫.中华妇产科杂志,1998,33(2):125.

[3].应豪,王德芬.孕28至32周重度妊高征的期待治疗.现代妇产科进展,2004,13(6):449-452