脑动静脉畸形的临床治疗体会(附25例报告)

【摘要】 目的：探讨脑动静脉畸形的相关临床治疗。方法：回顾性分析笔者所在医院2000年1月-2010年12月诊治25例患者的临床资料，25例患者急诊清除脑内血肿并畸形血管团显微外科手术切除6例，DSA检查后显微外科手术14例、血管内介入治疗4例、脑立体定向放射治疗1例，治疗后6月-2年随访进行预后评分。结果：GOS评分死亡1例、重度残疾1例、轻度残疾5例、预后良好18例。结论：据脑AVM的大小、部位及供血、引流静脉情况个体化采取显微外科手术、血管内介入、立体定向放射及联合治疗。

【关键词】 脑动静脉畸形； 显微外科手术； 血管内介入； 立体定向放射； 联合治疗

中图分类号 R743 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）20-0128-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.20.072

脑动静脉畸形是由于缺乏正常的毛细血管床，动、静脉间直接形成血管瘘的一种血管异常，典型的AVM呈三角形底部朝向硬脑膜、尖指向脑室系统[1]。脑动静脉畸形治疗方法较多，临床中据患者不同临床情况选用正确的治疗方法可取得较高治愈率及较小的致残率，现对笔者所在医院2000年1月-2010年12月诊治的25例患者的临床资料进行回顾性分析，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男14例、女11例，年龄7～50岁、平均35岁。首发症状：急性出血20例均伴头疼、恶心呕吐及脑膜刺激征、其中昏迷者6例，有癫痫发作5例、其中1例有外院出血治疗史，单纯头痛2例，部分患者有以上两种症状。AVM治疗前23例患者行颅脑CT检查、19例行颅脑MRI检查、19例治疗前行DSA检查，AVM治疗后DSA复查23例。病变位于额叶8例、顶叶

6例、颞叶4例、枕叶4例、额顶叶3例。据Spetzler-Martin分级Ⅳ级2例、Ⅲ级8例、Ⅰ～Ⅱ级15例。

1.2 治疗方法

6例首发脑出血昏迷入院后急诊行显微镜下血肿清除发现脑AVM随即一期切除畸形血管团，14例患者颅脑MRI、DSA等检查后 行显微外科手术治疗，4例颅脑MRI及DSA检查后行血管内介入治疗，1例颅脑MRI检查病变位于功能区、体积较小、DSA检查后行立体定向放射治疗，1例显微外科手术后畸形血管团残留行立体定向放射治疗，2例血管内栓塞治疗后病灶残留行立体定向放射治疗。

1.3 GOS预后评分

5恢复良好恢复正常生活，尽管有轻度缺陷4轻度残疾残疾但可独立生活；能在保护下工作3重度残疾清醒、残疾，日常生活需要照料2植物生存仅有最小反应（如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）1 死亡。

2 结果

25例患者显微外科手术20例、1例术后病灶残留行伽玛刀治疗，6月～2年随访按GOS评分死亡1例、重残1例、轻残

4例、恢复良好14例。血管内介入治疗4例、2例病灶部分残留行伽玛刀治疗，6月～2年随访按GOS评分轻残2例、恢复良好2例。伽玛刀治疗1例，2年随访按GOS评分评定恢复良好。

3 讨论

脑动静脉畸形是神经外科常见的血管性疾病，颅内出血是脑动静脉畸形最常见症状、占52%～77%，其他常见症状有癫痫及头痛，上述症状可单独发生、也可合并出现，患者的临床表现据脑AVM的大小、部位及有无出血或缺血而定[2]。

脑动静脉畸形目前治疗方法有显微外科手术治疗、血管内介入治疗、立体定向放射治疗及上述方法联合治疗，笔者所在医院上述25例患者中有20例行显微外科手术治疗，死亡1例、重残1例、轻残3例，显微外科手术治疗仍是目前脑AVM最切实有效的治疗手段。手术切除AVM的主要目的就是消除出血和再出血的风险、根除盗血的损害，在显微手术切除AVM同时可一并清除出血血肿减轻血肿引起的继发性脑损害、减少患者神经功能障碍及改善预后[3]。早期术者通常把畸形血管团小、位于非功能区、浅表静脉引流的脑动静脉畸形作为最主要的手术适应证，但随着手术者显微操作水平的日益熟练及神经导航、术中B超等先进技术的应用、对大病灶、病灶位置深、深静脉引流、深部供血甚至是重要功能区的脑AVM也可在显微外科手术下达到治愈并且出现较轻的神经功能缺失。脑动静脉畸形手术前应常规行颅脑MRI及全脑血管造影检查，除非患者畸形血管团破裂出血颅内出血量大危及生命无法行上述检查，脑动静脉畸形的外科手术治疗一律应在显微镜下进行操作，手术者多根据术前患者的DSA检查提示、出血患者的血肿腔或既往出血后遗留软化灶及追踪引流静脉来寻找到畸形血管团，手术时应在畸形血管团与正常脑组织的潜在含铁血黄素界面分离并逐一电凝切断供血动脉，切勿进入畸形血管团内以免造成无法控制的大出血，术者在分离完畸形血管团后最后将引流静脉行临时阻断观察术野无出血及术野周围没有出现明显脑组织肿胀，随后方 可在近畸形血管团处切断引流静脉从而完整切除畸形血管团。少数脑AVM在切断供血动脉及完整分离血管团后引流静脉仍处于充盈状态、这表明此引流静脉还承担畸形血管团周围组织的静脉引流功能，对于此种情况我们应在畸形血管团近端切断保留此引流静脉从而保留静脉对周围正常脑组织的引流，对于一些大型动静脉畸形或Spetzler-Martin分级级别高的我们可采取血管内介入治疗后再行显微手术治疗，介入后手术治疗可减少术中出血、提高畸形血管团的全切率、减少术后出现正常脑灌注压突破的发生率。对于畸形血管团体积较大或术前DSA提示盗血明显的患者应常规术中及术后行控制性低血压以预防正常灌注压突破的发生。术后复查DSA示少许畸形血管残留可补充行脑立体定向放射治疗。手术并发症的发生率主要取决于Spetzler-Martin分级、级别越高并发症发生率越高[4]。

血管内栓塞治疗是AVM治疗的重要组成部分，血管内治疗多不能一次完全栓塞畸形血管团、多数需多次栓塞治疗或立体定向放射作补充治疗，极少数由单支终末动脉供血的脑AVM可通过栓塞达到完全闭合血管畸形者，目前血管内介入栓塞治疗多作为显微外科手术治疗前的预栓塞从而减少手术中出血、扩大脑AVM手术范围、增加手术安全性及减少术后神经功能的缺失，对于大型深部AVM手术难以切除患者可行姑息性栓塞以减轻病灶引起的神经功能缺失，大型脑AVM一次栓塞过多术后出现正常脑脑灌突破注机率较高，因此对于大型脑AVM血管内治疗多一次只能栓塞部分畸形血管团，大型脑AVM患者单纯血管内治疗常需要多次反复治疗，血管内治疗有创伤小恢复快优点，但血管内治疗也有栓塞过程中畸形血管团破裂出血、术中误栓塞、畸形血管团栓塞治疗后易复发等并发症及缺点，目前血管内栓塞较多采用Onyx胶栓塞治疗。

脑立体定向治疗作为一种无创的治疗方式、是脑AVM治疗方案中重要的一部分，对于脑AVM体积较小一般小于3 cm、位于重要功能区不宜手术或患者身体状况不能耐受手术者可采用立体定向放射治疗，手术后部分残留血管畸形及栓塞后的残余部分也可采用立体定向放射作补充治疗，立体定向放射治疗具有创伤小、治疗周期短、可达到有时手术难以达到部位等优点，单纯放射治疗畸形血管团完全闭塞需较长时间、在此期间仍有畸形血管团再次破裂出血危险。立体定向治疗脑AVM有闭塞后畸形血管团的再次出血、癫痫、放射性脑水肿、囊肿形成等并发症。在此目前我地区立体定向放射治疗常用的设备是伽玛刀。

由于AVM的临床表现、发生部位、血管构筑、血流动力学等复杂因素，目前很难依靠单一治疗方法达到治愈全部病例的目的[5]。因此，在临床治疗中根据患者病灶的部位、病灶大小、供血动脉及引流静脉的情况仔细分析选择正确的治疗方案，对于那些巨大的、位于重要功能区、供血动脉位置深，深静脉引流的复杂病例可考虑先血管内介入栓塞治疗后再行手术或立体定向放射治疗，甚至有些病例需上述三种治疗方法先后同时应用，从而使更多的脑动静脉畸形患者得到治愈。

参考文献

[1]王任直.尤曼斯神经外科学[M].北京：人民生出版社，2002：1719-1732.

[2]刘承基.脑血管外科学[M].南京：江苏科技出版社，1999：179-180.

[3]陆永建，任天剑，何伟文，等.103例脑动静脉畸形的临床特点及显微外科治疗[J].中华神经医学杂志，2006，5（6）：618-622.

[4]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005：808-825.

[5]杨柳，赵继宗，王硕.483例脑动静脉畸形患者不同治疗方法的治疗结果分析[J].南京医科大学学报，2006，26（12）：1212-1216.

（收稿日期：2015-03-16） （编辑：黄新珍）