两种静脉途径在直肠癌患者FolFox4化疗方案中的应用

[摘要] 目的 探讨两种静脉途径在直肠癌患者FolFox4化疗方案中的应用效果。 方法 分析陕西省榆林市第二医院2014年5月～2016年6月收治的170例直肠癌手术患者临床资料，依据静脉途径不同进行分组，治疗Ⅰ组（PICC置管）80例和治疗Ⅱ组（浅静脉留置针）90例。观察两组直肠癌患者静脉损伤、临床效果、生活质量改善、静脉输液疼痛评分情况。 结果 治疗Ⅰ组直肠癌患者静脉损伤程度分级优于治疗Ⅱ组（P < 0.05），治疗Ⅰ组直肠癌患者临床治疗总缓解率和生活质量改善情况高于治疗Ⅱ组（P < 0.05），治疗Ⅰ组直肠癌患者静脉输液疼痛评分低于治疗Ⅱ组（P < 0.05）。 结论 在直肠癌患者中应用PICC置管联合便携式化疗泵，可以明显降低患者静脉损伤程度，提高患者临床疗效和生活质量，降低静脉输液疼痛，值得临床推广应用。

[关键词] 静脉途径；直肠癌；FolFox4化疗方案；缓解；改善；疼痛

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）03（b）-0167-04

The application of patients with rectal carcinoma underwent the FolFox4 chemotherapy protocol by two intravenous route

SHANG Jing WANG Rui

The First Ward， Department of General Surgery， the Second Hospital of Yulin City， Shaanxi Province， Yulin 719000， China

[Abstract] Objective To approach the application of patients with rectal carcinoma underwent the FolFox4 chemotherapy protocol by two intravenous route. Methods 170 patients with rectal carcinoma in the Second Hospital of Yulin City from May 2014 to June 2016 were selected and divided into two groups by vein approach， with 80 cases in treatmentⅠgroup （PICC cannulation） and 90 cases in treatmentⅡgroup （superficial vein catheter）. The venous injury， clinical effect， life quality improvement， intravenous infusion pain score of two groups were compared. Results The vein injury grade of treatment I group was better than that of treatmentⅡgroup （P < 0.05）. The total remission rate of clinical treatment and life quality improvement of treatmentⅠgroup were higher than that of treatmentⅡgroup （P < 0.05）. The intravenous infusion pain score of treatmentⅠgroup was lower than that of treatmentⅡgroup （P < 0.05）. Conclusion The application of PICC cannulation compared with portable chemotherapy pump in patients with rectal carcinoma， which can decrease vein injury grade， increase clinical effect and life quality， and decrease venous transfusion pain. It is worthy of clinical application.

[Key words] Intravenous route； Rectal carcinoma； FolFox4 chemotherapy protocol； Remission；Improvement； Pain

直肠癌是人体常见的消化道恶性肿瘤，近年来直肠癌发生率呈现明显升高趋势，成为危害人类身心健康的重要疾病。随着直肠癌新辅助治疗方法的更新和进步，化疗作为有效的治疗方法，在临床得到广泛应用[1-2]。静脉化疗是临床上常用的治疗直肠癌的给药途径，其可以促使癌灶缩小，降低恶性程度，在一定程度上提高手术根治性切除率及保肛率，但是其引起的不良反应也较多，会影响有效率[3-4]。本研究通过对陕西省榆林市第二医院（以下简称“我院”）收治的170例直肠癌患者临床资料进行分析，拟探讨不同静脉途径在直肠癌患者FolFox4化疗方案中的应用效果，为提高晚期直肠癌手g根治切除率和保肛率，提供可靠的理论依据。结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2014年5月～2016年6月收治的170例直肠癌手术患者作为本次研究对象，依据静脉途径不同进行分组。治疗Ⅰ组80例，男42例，女38例，年龄54～81岁，平均（65.2±10.3）岁；分化情况：高分化30例，中分化38例，低分化12例。治疗Ⅱ组90例，男56例，女34例，年龄55～82岁，平均（65.4±12.6）岁；分化情况：高分化38例，中分化34例，低分化18例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

纳入标准：①无严重的基础性疾病；②通过纤维结肠镜观察和组织病理学确诊为直肠癌患者；③Dukes分期均为B期及以上患者。排除标准：①伴有远处转移者；②伴有肠梗阻者。

1.2 方法

治疗Ⅰ组采用PICC置管联合便携式化疗泵。选择三向瓣膜式PICC导管（美国巴德公司生产），根据患者特点选择正中静脉、头静脉等进行穿刺，保持穿刺的上臂垂直身体呈90°，测量穿刺点-右侧胸锁关节，对穿刺部位进行消毒铺巾，以接近30°方向对穿刺部位的血管进行穿刺，见到回血后缓慢进入血管。护理人员通过食指和中指固定导入鞘，将针芯撤出。逐步推入导管达到适当的长度，拔出导丝，将肝素帽连接好，无菌生理盐水进行正压封管。穿刺部位周围进行清洁整理，放置好体外导管，通过无菌敷料覆盖。穿刺完成之后通过影像学进行导管位置确认，连接好化疗泵，保证储药囊与静脉穿刺处在一个水平线上，从而利于药物在血管内顺利运行。做好固定，避免储药囊与静脉穿刺处发生移位，影响药物输送，观察储药囊大小变化。

治疗Ⅱ组采用浅静脉留置针（BD公司生产），选择患者前臂肘静脉进行消毒穿刺，穿刺之后保证外套管尖端全部进入到血管之内，然后对针芯进行固定，外套管逐步推入，抽出针芯，采用无菌的透明膜对外套管进行封闭固定，连接好化疗泵，做好储药囊固定，保证化疗药物的正常运送。

1.3 观察指标

1.3.1 观察两组患者静脉损伤情况 静脉损伤主要包括渗漏性静脉损伤和静脉炎。其中渗漏性静脉损伤评价标准[5-6]：通过肉眼观察直肠癌患者穿刺局部有肿胀，皮肤出现发白、发凉的表现，患者主诉为肿胀性疼痛。静脉炎的评价标准：参照美国输液护理学会静脉炎判定评级标准，主要分为四级。Ⅰ级：直肠癌患者有局部疼痛、红肿或者水肿，静脉没有条索状的变化，没有触及到硬结；Ⅱ级：直肠癌患者局部疼痛、红肿或者水肿，静脉有条索状的变化，没有触及到硬结；Ⅲ级：直肠癌患者局部疼痛、红肿或水肿，静脉有条索状的变化，可触及到硬结；Ⅳ级：属于栓塞型静脉炎，除了上述典型表现以外，沿着经脉走向硬化或者呈现条索状，可以发现有蓝黑素沉淀，血流不畅通并且伴有一定程度的疼痛。

1.3.2 观察两组患者临床疗效情况 直肠癌患者总缓解率评价标准[7-8]。完全缓解：直肠癌患者的癌灶完全消失，消失时间超过1个月；部分缓解：直肠癌患者癌灶缩小比例>50%，消失时间≥1个月；稳定：直肠癌患者癌灶缩小比例为25%～50%；进展：直肠癌患者癌灶1个或者多个病变增大>25%或者有新的癌灶发生。总缓解率=（完全缓解+部分缓解）/总例数×100%。

1.3.3 观察两组患者生活质量改善情况 参照KPS评分标准对直肠癌体力状况评分进行评价[9-10]，主要包括10项体力状况的评价，总分100分。得分越高，健康状况越好，越能忍受FolFox4化疗的副作用，越有可能接受彻底的FolFox4化疗；得分越低，FolFox4化疗后患者健康状况越差，其中若低于60分，FolFox4化疗则无法实施。改善：直肠癌患者在FolFox4化疗前，KPS评分增加≥10分；稳定：直肠癌患者在FolFox4化疗后较治疗前KPS评分增加或者减少

1.3.4 观察两组患者静脉输液疼痛情况 参照疼痛程度评估表对输液疼痛程度进行判定[11-12]。0分表示没有疼痛，10分表示疼痛最剧烈，1～3分表示患者轻度疼痛，4～6分表示未中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分为剧烈疼痛。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者静脉损伤情况比较

治疗Ⅰ组直肠癌患者静脉损伤程度分级优于治疗Ⅱ组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者临床效果比较

治疗Ⅰ组直肠癌患者临床治疗总缓解率高于治疗Ⅱ组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者生活质量改善情况

治疗Ⅰ组直肠癌患者生活质量改善率高于治疗Ⅱ组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组患者静脉输液疼痛程度情况

治疗Ⅰ组直肠癌患者静脉输液疼痛评分[（3.6±1.1）分]低于治疗Ⅱ组[（5.2±1.3）分]，差异有统计学意义（t=8.61，P < 0.05）。

3 讨论

化疗作为临床上治疗消化道恶性肿瘤全身治疗的重要方法，在临床晚期直肠癌手术患者中的应用比较广泛[13-14]。化疗药物刺激性强，可能对血管内皮细胞造成损伤，增加血管通透性，并发渗漏，进而引起静脉炎，较轻者局部有红肿、疼痛，严重者可能出现顽固性疼痛，局部可能发生皮肤水疱，影响患者的生活质量和治疗效果[15-16]。此外，化疗药物还具有一定的神经毒性，顺着血管走向，肢体可能出现疼痛、麻木、肿胀感，给患者带来较大的痛苦和负担[17-18]。

静脉给药途径是临床上常用的治疗给药途径，所用的化疗药物是氟尿嘧啶，其往往需要持续的泵入44 h，临床上多采用便携式化疗泵进行给药，从而保证血液中药物浓度，同时轻便利于携带，患者在化疗过程中可以自由活动。高浓度的化疗药物会刺激血管舒缩功能，从而促使静脉炎的发生[19-20]。选择合适的静脉途径不仅关系到化疗药物治疗和灌注的效果，同时对于降低静脉炎发生率，减少化疗药物对血管的刺激，降低化疗药物外渗，保护静脉，提高直肠癌患者生活质量和预后水平均具有重要的临床意义[21-22]。有研究表明，静脉留置针一般穿刺在上肢前臂静脉，外周静脉管径较小、管壁相对薄弱、血流速度慢，化疗药物稀释速度慢，对血管壁形成较强的刺激，容易发生化疗性静脉炎，肢体在活动时，塑料套管还会刺激血管壁，诱发机械性静脉炎[23-25]。留置在血管内塑料套管较短，肢体活动还可能造成液体穿刺点发生缓慢渗出，造成血管的渗漏性损伤。化疗药物发生外渗之后，表皮神经末梢比较丰富，容易诱发明显的疼痛，如果留置r间过长还可能造成局部静脉炎。

PICCЧ芰糁谜胧窃20世纪90年代引入我国的一项静脉通道技术，其经外周插管的三向瓣膜式中心静脉导管，保留时间为7 d～1年，其广泛的应用在恶性肿瘤化疗方面。PICC导管尖端在中心静脉内留置时间比较长，血流量的增大，会对液体渗透压、药物浓度造成影响，促使其降低，缓解药物局部浓度过高，尤其是一些高渗性和刺激性药物输送过程中形成的强烈刺激性，降低了外周血管的损伤程度，并且还可以减少穿刺频率过高带来的痛苦，提高患者恢复效率和生活质量。PICC置管固定效果较好，不容易滑脱，对于穿刺手臂影响较小，降低药物外渗的可能性。本研究结果表明，治疗Ⅰ组直肠癌患者静脉损伤程度分级优于治疗Ⅱ组，提示药物经过PICC导管直接注入到上腔静脉，上腔静脉的血流速度较快，达到2500 mL/min，管道较粗，药物在经过稀释之后，逐步进入全身的血液循环，从而减少和外周静脉的接触，在一定程度上保护上肢静脉网，降低化学性静脉炎和药物外渗的发生，提高化疗效果，降低静脉损伤程度。治疗Ⅰ组直肠癌患者临床治疗总缓解率高于治疗Ⅱ组（P < 0.05），治疗I组直肠癌患者生活质量改善率高于治疗Ⅱ组（P < 0.05），治疗I组直肠癌患者静脉输液疼痛评分低于治疗II组（P < 0.05），提示PICC置管可以最大限度的提高FolFox4化疗药物的吸收水平，提高化疗效果，同时PICC置管降低了静脉输液疼痛敏感程度，更加利于患者接受。

综上所述，PICC置管联合便携式化疗泵在直肠癌患者中应用，可以明显降低患者静脉损伤程度，提高患者临床疗效和生活质量，降低静脉输液疼痛，值得临床推广应用。

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