基层医院对冠心病诊治工作的现状分析

【摘要】 在现今医学科学的不断发展的状况下，随着介入材料的改进和技术的不断成熟，现今冠心病的诊断有了新的标准，冠心病介入治疗法因其同时具备疗效显著、创伤小以及恢复迅速的优势，基层医院也普遍开始采用冠状动脉造影技术。目的：研究总结基层医院在现今医疗技术的状况下对冠心病的诊疗。

【关键词】 基层医院；冠心病诊治；介入治疗

1 临床资料

选本院患者35例为诊疗对象，其中男性患者24例，女性患者11例，患者平均年龄为65岁。其中19例造影显示正常，有8例为单支冠状动脉病变，6例出现了双支病变，2例患者出现了三支病变；造影失败的1例患者究其原因是髂总动脉重度狭窄导管无法通过。实PTCA+Stenting术的患者有8例，植入支架1个的有6例，2个支架的2例，2例三支病变患者建议其做冠状动脉搭桥术(CABG)［1］。2 手术的准备工作

急救药品须提前备好，药品多选择阿托品、地塞米松、多巴胺以及肾上腺素与利多卡因等；急救器械须准备吸引器、除颤器与临时心脏起搏。；辅助患者平躺于手术台，建立患者静脉通道，检测患者血压和心电，备好供氧设施以作急救。如患者手术过程中血压超过160/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，及时为患者舌下放置10mg硝苯地平片含服，在必要情况下可静脉注射硝酸甘油。压力监测预先排空气泡再行连接，手术须准备造影导管与导引钢丝等器械，同时还需备齐造影剂、动脉鞘以及肝素盐水。安抚患者使其心情平和，呼吸稳健，充分放松肌肉关节以及韧带，为股间穿刺做好充分准备。指导患者配合手术，使其对手术充满信心与耐力。手术中密切留意患者心率、血压、心律。同时注意观察患者神志清醒程度以及面色、冠脉压力。使用造影剂前，先注射1-2ml后观察无不良反应方能继续注射［2］。3 手术方法

患者手术前一周内停止阿司匹林等药物的使用，改用速避凝皮下注射，用量为12小时内4ml，β-阻滞剂以及其他抗心绞痛的药物持续使用到患者手术当日早上。全麻后选患者胸部正中位置切入，采取前降支与左侧胸廓内动脉作为搭桥材料，加用全部大隐静脉桥或是自体大隐静脉桥［7］。OPCA用肝素1-1.5mg/kg在静脉内保持患者全血激活凝固的时间(ACT)在250-400秒内；缝一根牵引线在下腔静脉与左下肺静脉入口间的心包壁层，抬高心脏前需拉紧，将前降支、回旋支和右冠状动脉分别显露；以胸骨牵开器和心脏稳定器将局部固定靶血管，冠状动脉阻断带用钝头针缝置，阻断近心端前要切开血管，先采取7-0Prolence线作前降支与左侧乳内动脉吻合［2］。其它靶血管吻合需在建立前降支血供的条件下。CCABG采用全量肝素化后，体外循环由主动脉及右心房插管建立，阻断主动脉后以间断的方式灌注含血冷停跳液，使目标血管显露，7-0Prolence线作旁路与目标吻合，依次为钝缘支或回旋支、后降支或右冠，最后乳内动脉要与前降支吻合。完成远端吻合后方能开放主动脉阻断钳，患者心脏复跳后，在主动脉夹侧壁钳打孔作旁路近端与升主动脉吻合；行室壁瘤切除的患者先作冠状动脉远端搭桥吻合，之后再切开室壁瘤，缝合法采用“三明治”式，行左室成形术的患者。［3］在其心脏恢复跳动后吻合近端桥于主动脉；合并二尖瓣病变的患者，桥的远端吻合好后再实行二尖瓣置换，避免翻转心尖时导致硬质瓣环顶穿左室后壁；主动脉瓣病变的患者，处理瓣膜缝合主动脉切口是首要程序，之后再搭桥。若需要低温体外循环的情况下实施手术，体外循环可常规方法建立，需用膜肺的患者，转机所需时间为21分钟-24小时，需要机器冷血间断灌注停跳，个别患者取左侧胸廓内动脉与前降支搭桥，或是用游离自体桡动脉搭建右冠。其余加用自体大隐静脉桥或全部大隐静脉桥。转机时间74-225min，平均121min。心脏自动复跳33例，除颤复跳2例［4］。4 结 果

术后1例病患死于脑栓塞，1例患者出现低心排综合症后多个脏器功能衰竭导致死亡。2例患者急性心肌梗死，对症治疗积极溶栓后痊愈。其余患者无发作心绞痛，提高了生活质量。对31例术后患者的长期随访发现，患者生活基本可以自理、少许可正常工作。虽术后心电图均显示有改善，但完全正常仅3例，患者参与心绞痛术后再次造影后，血管桥通畅［5］。5 讨 论

较为明显的CABG手术适应症更应在基层医院的冠心病介入治疗中推广，究其原因为：①患者冠状动脉造影有明显左主干病变，但心绞痛不明显，相似于前降支与回旋支70%以上狭窄的左主干病变，与左室功能失常的三支血管病变患者也类似。②冠状动脉造影中左主干明显病变的稳定心绞痛患者，或是前降支与左回旋支有70%左右近端狭窄患者，伴随左心室射血50%以下的三支病变患者；左前降支近端狭窄及左心室射血低于50%分数的二支血管病变患者；以及确诊心肌缺血或是内科药物对患者无效案例。③不稳定性心绞痛患者经内科治疗无效的；冠状动脉造影明显的左主干病变患者；以及回旋支与左前降支有70%左右近端狭窄的患者。④患者左心功能降下，灌冠状动脉的造影结果显示患者左主干病变，或是回旋支与左前降支出现70%左右近端狭窄的患者，伴随左前降支近端出现病变的二、三支血管病变患者。⑤患者本身患有严重的心率紊乱，且同时伴随三支血管病变或是左主干病变的症状。⑥患者实施皮冠状动脉腔内成型术失败后，进行性心绞痛仍发作，且血液动力出现异常的情况下。⑦内科治疗冠状动脉搭桥失败的心绞痛患者［6］。搭桥材料的选择：目前用于搭桥的材料主要有大隐静脉、乳内动脉、桡动脉、胃网膜右动脉等。按照目前CABG的分类，体内循环心脏没有停跳者可行CABG，若体外循环会造成主要脏器的功能出现障碍，主要为脑、肺以及肾的损坏，为避免这些并发症需对大部分患者选择体内循环的CABG，此方法还同时具备了体外循环较少、输血住院等费用低等优点，同时患者恢复较快，早中期的效果尤佳［8］。但此方法对操作要求严格，手术医生须经验丰富，同时麻醉师配合控制好患者的心率血压。患者心脏停跳，需常规体外循环下采取CABG时，须在心脏停跳但与手术吻合的血管显露好的条件下进行，吻合度高，三支以上的病变较为适用，更利于初期开展的基层医院推广。患者术后并发症常见心肌梗死、低心排、中风、心率紊乱及肾功能衰竭，还可导致胸骨后感染。因此术后早期多用异丙酚静脉保持患者的镇静，从而减少心率过快以及心率紊乱的发生。防止冠状动脉痉挛及防治血压升高的扩血管药物选用硝酸甘油等，减少心肌对氧气的耗损情况，术后一天采用阿司匹林进行抗凝，以此针对低心排这类冠心病术后严重并发症。基层医院条件所限，医疗器械不多，普遍是小型C臂机为主，投照时的角度调整过多依赖放射技师，难以确保图像清晰，还延长了手术时间；易造成术中、术后的机型冠状动脉缺血，或是出现痉挛、血压降低与心律失常等症状，严重的可导致手术失败，护理工作的加强此刻尤其严峻。因其关系到冠心病介入治疗的成效与患者康复，所以护士应强化冠心病介入治疗的知识培训，熟悉PTCA及Stenting的操作，熟练的进行术前准备，辅助冠心病介入治疗在基层医院有效推广运用。

参考文献

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