连续性血液净化治疗重症胰腺炎的临床研究

【摘要】　目的：探讨应用连续血液净化疗法在救治重症急性胰腺炎中的作用。方法：选择重症急性胰腺炎患者12例，在常规治疗基础上，加用连续血液净化疗法，即连续静－静脉血液滤过（CVVH）治疗，采用前稀释法补充置换液，每次治疗12-72 h，平均46.3 h后更换滤器，根据病情持续治疗2-6 d不等，置换液流量2000-4000 ml／h，血流量150-300 ml／min，采用普通肝素抗凝。结果：12例患者中11例好转，1例放弃治疗死亡，死亡患者系对放弃治疗者随访证实。结论：连续血液净化疗法在重症急性胰腺炎患者治疗过程中对血流动力学稳定，改善患者的内环境起重要作用，是治疗重症急性胰腺炎的有效措施之一。

【关键词】　连续血液净化；重症急性胰腺炎；治疗

连续性血液净化，又称持续性肾脏替代治（CRRT），是指所有连续缓慢清除水分、溶质的治疗方法的总称。近年来，CBP技术日趋成熟，它不但应用在急慢性肾衰竭患者的治疗中，而且已被广泛地应用于非肾脏疾病，特别是在一些危重病领域的应用越来越受到人们的关注，正逐渐成为抢救危重患者的一种不可或缺的治疗手段，临床疗效评价日益肯定。

1　资料与方法

1.1　一般资料　2008-2009年我科收治SAP12例（男10例，女2例），年龄35-75岁（平均46岁）。12例均符合SAP临床诊断标准。发病原因：胆道疾病4例，暴饮暴食或饮酒5例，高脂血症2例，原因不明1例。其中合并急性肾功能衰竭4例，急性呼吸窘迫综合征2例，中毒性脑病2例，消化道出血3例，休克2例，弥漫性血管内凝血（DIC）1例，合并多脏器功能衰竭（MOF）1例。

1.2　传统治疗　充分的液体复苏，禁食，胃肠减压，药，吸氧，使用抗生素，营养支持及维护器官功能等治疗，2例行有创机械通气。

1.3　CBP治疗方法　12例患者均经右侧股静脉插管留置单针双腔导管建立体外循环，采用连续性静脉－静脉血液滤过（CVVH）模式。应用德国生产的Aquarius型床旁血滤机，AV600S（聚砜膜）透析器，置换液采用南京总医院的配方，并结合患者具体情况适当调整电解质成分，置换液以前后稀释方式输入，流量前稀释为1500-2500ml／h，后稀释500-700ml／h，血流量为100-150ml／min，12例患者均采用低分子肝素钙抗凝，首剂30-40IU／kg，追加5-10IU／h；出血倾向者抗凝剂减量，10例血滤器（20±4）h更换，2例高脂血症患者血滤器（8±2）h更换，患者从发病到开始CBP治疗时间为（2±1.5）d，所有CBP治疗时间均达到48h，此后6例改用间断24h CBP，2例CBP治疗时间均达到96h，1例CBP治疗时间均达到144h。

1.4　监测指标　体温、血压、心率、呼吸等生命体征；神经精神症状和腹部体征等；血常规、凝血四项、血清淀粉酶、肝肾功能、电解质、血气分析等。

2　结果

在CBP治疗48h后，9例腹痛、腹胀患者中8例逐渐缓解；5例发热患者体温降至正常；2例谵妄患者症状逐渐缓解；2例休克患者治疗前需用升压药，治疗后逐渐减量、停药；6例电解质紊乱者恢复正常，4例急性肾衰竭患者中有2例少尿，2例无尿，治疗后尿量逐渐增多至正常，2例行有创机械通气患者中1例参数明显降低，1例因合并MOF放弃治疗。12例SAP患者死亡1例，存活11例，死亡者占8.33％，死亡患者系对放弃治疗者随访证实。11例存活患者，其中2例在我科痊愈出院，出院时症状、体征完全消除，血清淀粉酶正常，CT或B超显示胰腺正常，9例病情平稳后转入普通病房，经巩固治疗痊愈出院。

3　讨论

SAP的发病机制目前仍不明确，多种学说存在，现在认为SAP是一种伴有SIRS的严重急腹症，其可产生大量的TNF－α、IL－1β、IL－6、IL－8、心肌抑制因子等。多种细胞因子"瀑布样级联反应"，使炎症反应失控，最终导致全身过度炎症反应［1］228－234。这些抗炎因子一方面限制了炎症的过激发展，另一方面也抑制了免疫功能，可形成代偿性抗炎反应综合征（CARS），SIRS和CARS状态同时或序贯出现，不仅造成了自身损伤，也降低了对外界打击的反应性。越来越多的证据表明炎性细胞因子在SAP发病过程中发挥着重要的作用。

CBP的特点是能连续稳定地清除体内炎症介质、有毒代谢产物和多余的水分，维持内环境和血流动力学稳定，为补充静脉营养创造条件，使受累的脏器功能迅速得到恢复，能明显改善SAP的临床症状和预防脏器的继发功能障碍，降低病死率。

CVVH是CBP治疗中最常用的一种治疗方式，具有缓慢、持续、大量、有效地清除体内细胞因子、炎症介质和内毒素，稳定血流动力学，减轻液体负荷过重，维持水、电解质、酸碱平衡及内环境稳定的特点，同时透析器相对便宜。

总之，本组病例在传统方法治疗SAP的同时应用CBP，显著改善了病情，有效救治并发症，提高了抢救成功率，具有明显的治疗效果，可作为SAP的常规治疗手段。

参考文献

[1] 姚榛祥. 血滤在重症急性胰腺炎中的应用[J]. 消化外科 , 2006,(02)

[2] 冯利平, 张玲. 连续性血液净化在重症急性胰腺炎的治疗前景[J]. 国际移植与血液净化杂志 , 2006,(01)

[3] 许剑峰, 刘合春, 高崇茂, 邱国萍, 温洪周. 连续性血液净化(CBP)治疗重症急性胰腺炎(附28例临床报告)[J]. 江西医药 , 2006,(05)