手术治疗破裂型腰椎间盘突出症32例治疗体会

【关键词】 ,,破裂型腰椎间盘突出；,,诊,,断；,,治,,疗

关键词： 破裂型腰椎间盘突出； 诊 断； 治 疗

破裂型腰椎间盘突出症在临床上并不少见，各家报道不一，此病在诊治中有其特殊性，我院自1988年以来手术治疗腰椎间盘突出症312裂，其中32例破入推管，占10．3％，现将32例情况报告并讨论如下：

1 资料与方法

1．1 一般资料：本组32例中男22例，女10例，年龄24～48岁，平均36岁，病程4个月至9年：突出部位：L3～42例，L4～523例，L5～S17例。本组病例中患者均有不同程度的慢性腰腿痛病史，32例均有明确外伤或推拿按摩后出现剧烈腰痛及下肢放射痛病史，其中下肢及会麻木24例，大小便障碍6例，下肢肌力减退26例，小腿及臂部肌肉萎缩21例，间歇性跛行15例，咳嗽均加重症状。直腿抬高、屈颈抱膝试验均阳性，椎旁压痛、伴有放射痛32例。膝、跟腱反射减弱或消失21例，X线检查32例均行腰生理前屈变小或后突，27例有侧弯畸形。8例行椎管造影检查显示非椎向隙部位，有占位性改变；28例经CT检查见椎间盘组织突出较大，受累侧神经显示不清或融在一起难以分辨，硬膜囊受压，4例在L5椎体节段椎管内有占位性改变：5例行MRI检查显示病变椎向隙变窄，椎间盘组织完全游离于椎管内。

1．2 手术所见：椎间盘及髓核穿破后纵韧带呈菜花样突入椎管内，有的游离成一块或数块，向上或向下游离，有的有带相连或无带，有时摘除脱出髓核后原位不是椎间隙， 向上或向下探查才找到破裂口，其中5例脱出物和神经根紧密粘连，3例为极外侧型，脱出物嵌在神经根出口处，神经根近端肿胀增粗。

2 结果

本组32例手术后随访时间最短6个月，最长 5年，平均2年。32例腰腿疼痛均消失，恢复原工作，1例仍有尿频、尿排不尽感觉，术中切除物病理报告均为变性的纤维软骨组织。

3 讨论

3．1 病因探讨：腰椎间盘突出症是常见病，破裂性椎间盘突出症在临床上并不少见，至今各家报告不一，范大鹏报告一组病例破裂型占39％［1］，胡兴敏等手术293例报道162例，占55．4％［2］，周仁厚等手术614例报告4例，占0．65％［3］，陆裕朴等手术238例报告30例，占12．6［4］。在本组中不包括后纵韧带完整的骨膜?卜型，而有的医院报告的病历包括纤维环破裂而后纵韧带完整的病历。我们认为分型不统一是各家报告差别较大的原因之一。本组病历近3～4年间发现较多，与CT、MRI的临床应用提高了诊断水平有关。探讨腰椎间盘髓核破入椎管的原因可能是：硬膜囊前壁与后纵韧带间隙很小，故中央型突出后随椎间盘退变、钙化或骨化变硬，从不同角度挤压，起到研磨作用，使后纵韧带和硬膜囊变薄，薄脆或病理性粘连。当再度外伤、旋转或推拿后，可随暴力的大小，使突出的髓核穿过后纵韧带进入椎管。本组病例术前CT及椎管造影显示椎间隙上下椎体后缘骨化影占18例。本组32例，16例有再度外伤史，11例推拿按摩后发病。由此可见，推拿按摩对退变较差、病史较长和中央型椎间盘突出是有害的。

3．2 诊断：腰椎间盘破入椎管属特属类型，椎间盘突出症在临床表现上也有其特点：大多数病人有慢性腰腿痛病史，经再度外伤或推拿按摩治疗后出现剧烈的腰部疼痛或放射至下肢麻木。这种痛的特点为：静止痛、夜间痛、咳嗽痛及必须服止痛药，大小便障碍及强迫，腰局部压痛明显，下肢皮肤及腰区感觉障碍，下肢肌力减退，行X线检查(含椎管造影)，有条件者行CT、CTM或MRI检查常能确诊，但必须排除肿瘤及硬膜外脓肿。

3．3 分型与治疗：破裂型腰椎间盘突出症病人症状重，疼痛剧烈，丧失劳动能力。一旦明确诊断，需尽早手术治疗。根据术中所见一般认为应分为三型：菜花型、游离型、泪珠型。手术以单侧椎板显露，扩大开窗或半椎板为宜。本组32例扩大开窗25例，半椎板切除6例，均取得良好效果。术中注意探查椎间隙及神经根，如间隙突出不明显，症状体症明显就应注意游离型和泪珠型的存在及椎旁侧型，沿神经根及椎管上下探查往往可以发现间隙外的髓核。破裂型椎间盘突出，脱出的间盘组织往往和神经根粘连较重，术中及仔细剥离避免加重损伤。对椎体后缘骨化突出，如影响神经根移动，应用髓核钳一并咬除，使神经根移动范围不小于1cm［5］。腰椎间盘突出原位复发，二次手术病人多为破裂型，因瘢痕组织粘连较重，应仔细分离防止加重损伤，本组1例术后效果良好。破裂型腰椎间盘突出症致残率较高，力争早手术以解除游离物对神经根或马尾压迫。延误治疗可继发局限性粘连性马尾神经炎，给病人造成不可逆的损伤，造成终身残废。在临床上应警惕此型间盘突出症，提高我们的诊疗水平，减少病人痛苦。

参考文献：

［1］ 范大鹏，贾连顺，刘沫奎，等．破裂型腰椎间盘突出症的影像学诊断［J］．中华脊柱脊髓杂志，1994，5：193．

［2］ 胡兴敏，童元，等．腰椎间盘分型293例报告［J］．骨与关节损伤杂志，1992，7：196．

［3］ 周仁厚，高德彰．腰椎间盘突出症的诊断和手术疗效［J］．中华骨科杂志，1981，2：74．

［4］ 陆裕朴，石凯军，黄耀添，等．腰椎间盘突出症的手术治疗［J］．中华骨科杂志，1981，2：80．

［5］ 李建质，于力，穆祥军．腰椎管侧隐窝狭突出症55例分析［J］．美国中华骨科杂志，1995，1：44．