1例产后输血致TRALI的护理体会

摘要：输血相关性急性肺损伤（TRALI）是严重的输血并发症，以急性缺氧和非心源性水肿为特点，是导致输血相关性死亡的首要原因[1]。2008年5月输血中发生1例，现报告如下。

关键词：产后输血 TRALI 护理体会

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0441-02

输血相关性急性肺损伤（TRALI）是严重的输血并发症，以急性缺氧和非心源性水肿为特点，是导致输血相关性死亡的首要原因[1]。2008年5月输血中发生一例，现报告如下。

1 病例介绍

孕妇25岁。因胎盘早剥先兆早产于5月18日入院，妊娠311W胎龄未成熟强烈要求保胎治疗。T36.5℃，Bp150/90mmHg，P82次/分，R23次/分，Hb83g/L，WBC17.83×109/L，NEUT76.51%，心电图胸片正常，“A”型RhD（+）性，既往无输血史。5月21日突发阴道流血增多伴不可抑制宫缩，急诊在联合腰麻下行新式剖腹产术，手术经过顺利输液1250ml，尿量200ml失血300ml，16∶50回病房。予剖腹产术后护理常规，已执行常规鼻塞吸氧2L/min。输血前15分钟肌注非那25mg。17∶15生命体征平稳，另建立一条静脉输液输同型浓缩红细胞1.5u，10滴/分。（献血者女性，22岁，未婚，已献3次，妊娠史输血史不详，血制品新鲜）。17∶50SPO2 85%患者神志清醒，无胸闷气促畏寒发热咳嗽，按压宫底无活动性阴道流血，子宫收缩佳，此时已输50+ml；18∶05 SPO2 70%，稍感胸闷气促伴口唇发绀，Bp173/105mmHg，P102次/分R35次/分。立即停止输血，持续面罩给氧7L/分，双肺呼吸音清晰，无咳嗽，心率齐无杂音。急查Hb70g/L，WBC21.62×109/L，NEUT81.51%床旁心电图示窦性心率失常，床旁B超无特殊，凝血功能正常，E4A+CO2CP正常。18∶35 SPO2 69%胸闷加剧伴口唇明显紫绀，听诊心率齐无杂音，双肺可闻及湿音，以左肺为甚，Bp176/112mmHg，P106次/分R32次/分。患者因输血早期出现突发性、进行性呼吸窘迫伴常规输氧下脉搏血氧饱和度进行性下降且不能用输血前原发疾病相关病情解释，故诊断TRALI可能性大。患者神志清醒予半卧位头偏向一侧，立即给予静注地塞米松20mg；术后尿量250+ml，予静注速尿20mg；18∶55 SPO2 81%继续给药氨茶碱西地兰并配合硝酸甘油缓慢静脉滴注降压；19∶25 SPO2 86%Bp160/100mmHg胸闷缓解口唇无发绀；至20时SPO288―95%，肺部听诊呼吸音清，少量散在的湿音，Bp150/92mmHg继续治疗严密观察病情进展。5月22日02∶00改持续鼻塞吸氧2L/min于15∶15停吸氧。术后第二天肺部听诊呼吸音清，复查胸部平片未见异常X线表现；于术后第五天康复出院。

2 护理体会

2.1 心理护理。患者因早产心理压力大，快速的病情变化使其恐惧，因此应及时安抚患者的情绪，预防发生产后抑郁症。

2.2 一旦发生TRALI应立即停止输血，保留余血备查，抽取受血者血液送检白细胞，有条件可做白细胞抗体和抗原抗体配对检查。

2.3 生命体征监测，严密观察Bp、P、R、特别是SPO2，注意神志、面色、有无口唇指甲全身紫绀现象。建议有条件时对所有输血者都应进行脉搏血氧饱和度监测。

2.4 保持呼吸道通畅，纠正缺氧。如不及时纠正会引起重要脏器不可逆损伤，最终导致多脏器功能衰竭。对于轻度TRALI可以给予吸氧（鼻塞或面罩），然而出现了严重的低氧血症（重症TRALI）时需进行气管插管行机械通气。须注意吸入高浓度氧当SaO2>90%即可，应尽可能降低吸入氧浓度，以免造成氧中毒。必要时可进行呼气末正压通气（PEEP），特别需指出的是应用PEEP必须在有效循环血容量情况下进行实施。PEEP压力亦从低水平3～5cmH2O（0.19～0.49kPa），逐渐增加至10cmH2O（0.98kPa）。当病情稳定时，逐步降低PEEP值，然而必须维持SaO2>90%一般不宜超过此值。

2.5 液体支持，维持血压稳定。必要时建立中心静脉压以及肺毛细血管锲压等以指导补液，但须注意输液速度。其他辅治疗措施包括利尿剂、静脉滴注肾上腺皮质激素或/和抗组胺药。

2.6 积极处理原有病情，做好相关的护理工作将有力巩固治疗的效果。

2.7 健康教育。受血者以后输血应严防再次输血致TRALI第二次发生，作为高危患者选用洗涤红细胞或新鲜血制品；有贫血或低蛋白血症需纠正时，亦应选择洗涤红细胞。尽量避免不必要的输血。

2.8 预防。临床医务人员应熟悉TRALI的发病情况，临床工作应与血库以及血站密切合作，当出现疑似病例时应该立即通知当地的血液中心，进一步监测供体血白细胞抗体后排除此供血者供应的全部血液；已引起明确的TRALI应避免供血者再次献血，以免再次发生TRALI。少用、不用经产妇所献的血液。最好选用无输血史的男性和/或初产妇作为献血者。

3 总结

TRALI是输血过程中或输血后6h内发生的一种急性呼吸窘迫综合征，但是大部分发生在输血1～2h内，也可发生较迟（48h后）。常见症状是呼吸困难、心动过速、咳嗽、发热、高血压或低血压，血压与反应的严重程度相关。气管插管的患者可见大量泡沫状痰液。TRALI虽突然暴发但预后良好，导致的肺损伤是一过性的，81%的TRALI患者能在96h缓解，仅仅21%患者恢复较慢（≥7d）[2]多种血液制品均可诱发TRALI，与输注的总量关系不明显，极少量的（10ml）的血液制品即可引发TRALI[3]。目前对TRALI的认识尚不充分，且发病率相对较低，一旦发生后果严重。迫切需要及时发现，快速处理，护理人员须加强对输血并发症的观察，降低输血风险。本例发现病情早，治疗抢救及时，措施得当，患者顺利康复。

参考文献

[1] 李智业.输血相关急性肺损伤.内科急危重症杂志，2008，14（1）：47

[2] Popovsky MA， Moore SB. Diagnostic and pathogenetic considerations in transfusion-related acute lung injury ransfusion，1985，25（6）：573-577

[3] Popovsky MA. Transfusion-related acute lung injury[J]. Curr Opin Hematol，2000，7：402-407