PDCA循环在RICU多重耐药菌感染患者接触隔离中的应用

【摘要】 将PDCA模式应用于质量持续改进中， 加强全员培训， 注重过程管理， 强调手卫生执行率， 严格交接班。PDCA循环法能提高RICU医务人员对MDRO感染患者床边接触隔离措施的执行力， 切断MDRO感染的传播途径， 值得临床运用推广。

【关键词】 呼吸重症监护病房； 多重耐药菌感染 ； 接触隔离

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.30.219

PDCA循环是一个动态的质量管理过程， 通过计划-实施-检查-处理等不断循环与改进过程， 达到持续质量改进的目的[1]。MDRO主要是指对临床使用的3类或以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。MDRO感染是指患者出现临床感染症状、体征， 如发热、咳痰、脓性分泌物等， 且痰培养标本送检其微生物检测结果报告为某种多重耐药菌[2]。因其感染的复杂性和难治性， 可导致患者的住院时间延长， 治疗费用增加， 死亡率增高， 给治疗护理带来了极大地挑战。为了进一步加强MDRO医院感染预防与控制， 避免医院感染爆发， 本科2014年1月对在RICU多MDRO患者中隔离措施不到位的情况使用PDCA循环法进行质量管理控制取得了明显的效果， 现报告如下。

1 P计划阶段（Plan）

1. 1 提出问题， 收集资料。组内设计了MDRO知识调查表和MDRO医院感染隔离措施落实率、手卫生依从性督查表。护士长组织以考试型问卷从以下6个方面调查组内护士对MDRO知识掌握状况。问卷内容包括：① MDRO的定义。②常见的MDRO种类。③MDRO医院感染的预防和控制措施。④接触MDRO患者时， 医务人员应采取哪些措施。⑤哪些地方应挂放隔离标识。⑥手卫生指征。调查结果：护士对MDRO知识知晓率75.6%、隔离措施落实率72.8%、手卫生依从性91.7%。

1. 2 分析在多重耐药菌感染控制中床边接触隔离措施不到位的原因。见表1。

表1 床边接触隔离不到位的影响因素（n， %）

项目 例数 百分比

工作人员意识不强 28 37.33

非专人专用物品消毒不严格 18 24.00

手卫生依从性不强 14 18.67

标识挂放不到位 7 9.33

交接班不到位 5 6.67

人员配备不足 3 4.00

合计 75 100.00

1. 3 寻找MDRO患者床边接触隔离不到位管理方面漏洞。发现无MDRO标准化处置流程；科室对MDRO培训考核少， 尤其是年轻护士对床边接触隔离概念薄弱， 防范意识差；可以专人专用的医疗、生活用品未做到专人专用， 未专人专用的物品护士护工使用后未及时消毒处理。

1. 4 组内护理人员通过头脑风暴， 运用鱼骨图从人、事、物三个方面进行根本原因分析， 确定少数护士护工床边接触隔离意识不强、年轻护士及护工对多重耐药菌管理相关知识缺乏、患者常用物品未做到专人专用三项为主要要因。

1. 5 确定管理目标 护士对MDRO相关知识知晓率≥90%；MDRO患者床边接触隔离措施落实率≥95%；常用医疗用具专用率达95%以上；非专用医疗用具消毒合格率达100%；医护人员手卫生依从性98%以上， 正确率≥95%。

2 实施阶段（Do）

2. 1 成立持续质量改进小组（CQI小组）， 在原有感控人员的基础上， 将负责监护医疗的高年资医生、责任组长纳入， 明确并告知小组成员职责， 每天进行MDRO感染预防与控制督查。

制定医院感染相关知识培训计划， 以《医院感染管理手册》为蓝本， 定期对全科医生、护士、护工进行培训， 内容包括：MDRO的概念、常见MDRO的种类、MDRO医院感染的预防和控制措施、手卫生、消毒隔离相关知识等。护士长、责任组长、感控护士实施临床督导， 从“我已培训”转变为“护士、护工已知晓”， 年底进行理论考核。

2. 2 举办MDRO医院感染的预防和控制措施的专题讨论， 强化培训效果；制定手卫生依从性督查表， 每天进行手卫生依从性督查， 发现问题及时指出， 并与绩效考核挂钩；完善MDRO标准化处置流程并组织学习；制定并落实MDRO医院感染护理质量检查表， 每周按督查表至少检查1次， 对存在问题进行原因分析， 并进行持续质量改进。

2. 3 尽可能将患者常用的医疗用具、生活用具， 如输液泵、指甲钳、皮尺、剪刀专人专用或分类使用， 表面贴好床号方便区分。不能专人专用的用物如气囊压力表等将MDRO感染的患者与普通患者分开使用， 每次使用后必须及时消毒。

2. 4 在MDRO感染患者原有标识（床边、一览表）的基础上增加病历、患者腕带上的标识， 进一步起到警示作用。CQI小组每天检查标识挂放是否符合要求。

3 检查阶段（Check）

3. 1 理论培训后护士长组织全体护士进行考核， 护士对MDRO知识知晓率由实施前75.6%上升至92.3%。

3. 2 护士长、责任组长、感控护士根据医院感染管理评定标准， 定期组织感染管理督查， 隔离措施落实率由实施前72.8%上升至97.5%， 常用医疗用具专用率达98%， 患者常用的医疗用具、生活用具如听诊器、指脉氧夹子、手电筒、指甲钳、皮尺、剪刀、体温表全部专人专用。非专用医疗用具消毒合格率达100%。

3. 3 护士长、感控护士每天采用隐蔽式现场观察法， 按照卫计委颁布的《医务人员手卫生规范》中规定的手卫生的指征、方法， 设计统一要求的手卫生督查表， 每天进行督察[3]， 医护人员手卫生依从性由实施前91.7%上升至98.1%， 正确率≥95%。

4 总结阶段（Action）

4. 1 未解决或新出现的问题 在检查过程中发现外来人员如会诊医生、床边摄片及床边B超、心电图室的医技人员手卫生依从性低、洗手方法正确率不高。已与医技科室领导沟通， 要求改进。另外要求责任护士加强指导， 及时提醒并提供方便。这个问题进入下一轮PDCA循环进行重点管理。

4. 2 检讨与改进 重症监护病房是医院感染的重点科室。收治的患者病情重， 机体免疫力低下， 且气管插管、气管切开、深静脉置管、留置尿管等侵入性诊疗措施的广泛应用， 给细菌的入侵提供了有利条件， 加上广谱抗菌药物的广泛使用， 使细菌的耐药性逐渐增强[4]。所以， 重视MDRU感染的预防与控制刻不容缓。

5 小结

5. 1 运用PDCA循环加强对MDRO感染患者中隔离措施不到位的情况进行质量管理， 提高了护理人员对多重耐药菌感染的防控意识， 切断MDRO感染的传播途径， 达到了多重耐药菌医院感染管理床边接触隔离的目的， 保障医疗护理安全。

5. 2 通过计划、实施、检查、评价实施PDCA循环法， 在不断的循环往复中， 不断确定合理目标、制定详细计划、落实具体措施、检查效果、及时处理反馈， 促使护理质量不断持续质量改进。

参考文献

[1] 邓淑红， 程淑华， 万丽霞. PDCA 循环法在控制ICU 有创呼吸机使用患者多重耐药菌中的应用效果.中国当代医药， 2014， 21（32）：155-157.

[2] 吴艳春， 曾金莺， 伍丽霞.重症监护病房多重耐药菌感染临床特点及护理对策.齐鲁护理杂志， 2014， 20（2）：124-125.

[3] 戴玉芳， 周健， 彭美玲， 等.运用PDCA循环持续提高医务人员手卫生依从性.中国感染控制杂志， 2014， 1（10）：616-618.

[4] 陈谷霖， 吴红丽， 何耀琴， 等.重症监护病房呼吸机相关性肺炎病原菌分布及耐药监测.中华医院感染学杂志， 2011， 21（6）： 1244-1247.

[收稿日期：2015-05-21]