代谢综合征血脂异常的治疗

随着经济发展,人民生活水平的提高,高热量、高脂饮食、体力活动减少等不良的生活方式使得冠心病的危险因素在悄然发生着变化,糖尿病、代谢综合征的发生率逐年增加,成为沉重的社会负担,给医疗卫生工作带来了巨大的挑战。

代谢综合征的定义和诊断

代谢综合征(MS)是以腹型肥胖为基础,多重心血管和代谢危险因素聚集的综合征,脂肪病变和胰岛素抵抗是其病理生理基础,心血管损害是其主要后果。

对于代谢综合征的诊断,目前世界上有不同的标准,包括美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南(NCEP ATPⅢ)、美国糖尿病学会(ADA)、国际糖尿病联盟(IDF)以及世界卫生组织(WHO)等。1999年世界卫生组织(WHO)提出的MS的诊断标准为:糖耐量或空腹血糖异常或糖尿病和(或)胰岛素抵抗,并伴有高血压(BP≥140/90 mm Hg),高甘油三酯(TG≥1.7 mmol/L)和(或)高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C:男性0.85)和(或)体质量指数(BMI)>30及微量白蛋白尿中≥20 μg/分等≥2项异常者。2002年,美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南(NCEP ATPⅢ)又提出了MS的诊断标准为:符合以下≥3个条件者即为MS:中心性肥胖、高TG、低HDL-C、空腹血糖≥6.1 mmol/L。WHO标准强调IR,NCEP-ATPⅢ标准注重心血管疾病的危险因素,在临床上简单实用,但没有强调IR的存在。

代谢综合征在中国的老年人群中非常普遍,按照IDF标准,我国>60岁老年人代谢综合征的发病率在>40%,患者具有的代谢综合征的成分越多,其发生血管事件的危险越大。在IDF代谢综合征的诊断标准中,腹型肥胖是其核心成分。肥胖流行的主要后果之一,就是2型糖尿病(DM)的快速增长。Zimmet等报道,1997年全球2型糖尿病有1 230万,至2003年增长到1 940万,预测至2025年,全球将有3 300万2型糖尿病患者。血脂异常是DM并发大血管病变的主要危险因素之一。UKPDS的研究结果显示,DM患者发生致死性和非致死性心肌梗死的危险因素中,第1、2位分别是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平增高和高密度脂蛋白胆固醇水平降低,因此,治疗DM患者的血脂异常在冠心病的防治中具有重要意义。

代谢综合征血脂异常的特点和发病机制

代谢综合征血脂紊乱的特点代谢综合征中血脂异常的典型表现为高甘油三酯血症(TG)和低HDL-C血症。尽管血清LDL-C可正常或轻度升高,但在高甘油三酯的情况下,LDL中小而密LDL(sdLDL)和氧化型LDL的比例增加,加之载脂蛋白B(apoB)水平升高和HDL-C水平降低,特别是HDL2-C减少,影响胆固醇从外周组织向肝脏的运送(逆向运转),促进胆固醇在血管内皮细胞沉积,激发一系列的动脉粥样硬化病理生理改变。

代谢综合征血脂异常的发病机制代谢综合征是一组集肥胖、高血糖、血脂异常和高血压等多种代谢危险因素于一身的症候群。胰岛素抵抗(IR)是其主要的发病机制和组成成分,代谢综合征血脂异常的发病机素主要在于IR。

腹型(内脏型)肥胖是IR的标志,由于内脏脂肪细胞比皮下脂肪细胞的代谢活跃,腹型肥胖者产生更多的游离脂肪酸(FFA),FFA释放到血循中形成高FFA血症,导致许多非脂肪组织(肝脏、肌肉等)脂肪沉积,导致这些组织对胰岛素的敏感性降低,亦为肝脏大量合成及释放极低密度脂蛋白(VLDL)提供底物。由此在脂质代谢上引起两项典型的变化:apoB产生增加,导致富含TG的VLDL合成及分泌增加。来自于VLDL的TG与LDL和HDL中的胆固醇酯在胆固醇酯转运蛋白的作用下相互交换,增加LDL和HDL中TG的含量。同时,患者肝素诱发的肝脂酶活性增强,有利于脂解LDL及HDL中的TG,最终使LDL颗粒变小,密度增加,以及HDL2-C减少。

代谢综合征的治疗策略

代谢综合征治疗的目标在于减少临床动脉粥样硬化疾病的危险,减少临床2型糖尿病的危险。MS治疗的策略我们分为三个阶段,即:早期“防”,控制各种危险因素,防止靶器官损害的发生;中期“治”,治疗患者已经存在的心肌肥厚、动脉粥样硬化、2型糖尿病、微量白蛋白尿等早期靶器官损害;晚期“救”,即对于已然存在的相关疾病进行治疗,延缓器官终末期损害的发生。

生活方式干预是降脂治疗的基础

代谢综合征降脂治疗策略的基本措施是生活方式干预,包括控制体重、体力活动和合理膳食三部分,而持之以恒、坚持终生治疗是成功的关键。2007年中国血脂异常防治指南提出,腹型肥胖治疗性生活方式改变包括增加体力活动,限制摄入饮食的热卡量,使体重在1年内减轻7%～10%。推荐规则的中等强度体力活动,每周5～7天,每天30～60分钟步行,轻或中度运动。控制饮食,每日进食的热卡中,碳水化合物占60%,蛋白质占15%,脂肪占25%,其中胆固醇的摄入量

积极纠正冠心病的其他危险因素以IR为核心,代谢综合征患者存在多种代谢异常,因而其治疗包括同时控制冠心病的多重危险因素。其中,患者血压控制的目标值为

代谢综合征的降脂药物治疗 代谢综合征患者接受积极降脂治疗,可明显降低冠心病发生风险。其中,降低LDL-C是血脂异常治疗的首要目标。大量循证医学资料证实,他汀类药物在整体人群和糖尿病患者中降低冠心病(CHD)风险的百分比基本相似。4S研究显示,糖尿病患者辛伐他汀治疗组较安慰剂组患者存活比例增加43%,非糖尿病患者仅增加了29%,糖尿病患者存活比例的增加明显大于非糖尿病患者,说明他汀类调脂治疗,糖尿病患者比非糖尿病患者临床获益更明显。 HPS研究中,对已发生主要心血管事件的糖尿病患者使用辛伐他汀治疗,主要心血管事件发生率降低了22%。绝对疗效显示,1 000例患者试用辛伐他汀治疗5年,至少可以预防45例发生主要血管事件。他汀药物目前已经成为所有高危糖尿病患者的常规治疗,而无需考虑其基础胆固醇水平。

糖尿病血脂异常的脂质类型是致动脉粥样硬化性血脂异常,即TG升高、HDL低下以及小而密的LDL颗粒增加。 ATP Ⅲ规定糖尿病血脂异常的首要治疗目标是LDL-C,其目标值为

对于高甘油三酯血症,TG 150～199 mg/dl 时,治疗措施以非药物治疗为主,包括治疗性饮食控制,减轻体重,减少饮酒,戒烈性酒等。TG 水平在 200～499 mg/dl 时,如高危病人他汀类合并用一种贝特类或烟酸,将非 HDL-C作为次级目标,比LDL-C目标值高30 mg/dl。如果TG>500 mg/dl,首选贝特或烟酸降低TG,以防止胰腺炎的发生。

近年来认为,HDL-C

混合型血脂异常在代谢综合征患者常见,通常需要联合药物治疗,但应注意联合用药的安全性。降脂药物的联合应用需注意以下几点:从各自药物的较小剂量开始;避免用于肾功能不全的患者;确保无药物的相互作用;教育患者认识肌病的症状,如有肌肉症状,并CK>正常上限5倍应停药;贝特类中首选非诺贝特;合用烟酸时注意监测血糖。

总之,代谢综合征患者接受积极的降脂治疗,可明显降低冠心病发生风险。生活方式改变是纠正血脂异常的基本措施,血脂异常治疗的首要目标是根据危险分层降低LDL-C,同时要干预患者合并存在的多重危险因素。在降脂药物联合应用时,注意药物的相互作用,定期检查,保证安全。