利凡诺与米索前列醇联合用于瘢痕子宫中期妊娠引产临床观察

【摘要】目的 观察利凡诺羊膜腔内注射联合米索前列醇终止瘢痕子宫中期妊娠引产的效果。方法 选择孕16～32周自愿终止妊娠，并行利凡诺引产的健康孕妇20例。随机分在两组，观察组用利凡诺羊膜腔内注射联合米索前列醇阴道后穹窿上药终止妊娠，对照组单纯利凡诺羊膜腔内注射终止妊娠。观察两组宫缩发动时间、宫缩至引产结束时间、引产总时间、出血量、胎盘胎膜残留量。结果 观察组引产总时间短、产后出血少，胎盘胎膜残留量少，与对照组相比，差异有显著性（P＜0.05)。结论 利凡诺羊膜腔内注射联合米索前列醇阴道后穹窿上药终止瘢痕子宫中期妊娠是一种简单、安全、有效、快速的终止妊娠的方法。

【关键词】瘢痕子宫 中期妊娠 引产

中图分类号：R943文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）2-208-02

利凡诺引产由于操作简单、价格低廉等优点在临床上应用已有40余年， 是目前临床中期妊娠引产使用最广泛可靠的方法。近年来，随着剖宫产率的逐渐提高，瘢痕子宫中期妊娠引产也有增多的趋势。由于中期妊娠宫颈不成熟，导致引产时间长、产妇痛苦大，有可能发生宫颈裂伤，瘢痕子宫破裂等，故改进、完善瘢痕子宫中期妊娠引产的方法是必要的。我院根据米索前列醇能诱导宫颈成熟的作用原理，在经腹羊膜腔内注射利凡诺尔引产术前应用米索前列醇软化宫颈，促宫颈成熟，收到了良好的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月~2010年12月我院有20例自愿要求终止妊娠的健康孕妇，年龄18～42岁，其中初产妇4例，经产妇16例合并瘢痕子宫者10例，随机分为两组各10例。两组均有剖宫产史，无术后感染发热等病史。经妇科和B超检查证实为正常宫内妊娠，孕16~27周，无用药禁忌证，术前行血尿常规、血型、肝功能、出凝血功能、心电图等检查无异常。随机分为观察组及对照组各100例，两组孕妇年龄、孕产次、孕周等条件差异无显著性（P>0.05），具有可比性。

1.2 用药方法 观察组在血常规和肝肾功能检查正常后给利凡诺100 mg羊膜腔内注射，第二日晨6时阴道后穹窿放置米索前列酵（18孕周放置剂量为0.2mg，19-24孕周者放置剂量为0.1mg，25-27孕周者放置剂量0.05mg间隔4h后观察若无宫缩再放置1次，最多连续放置3次。）对照组按常规行利凡诺100 mg羊膜腔内注射引产。不用米索前列醇。两组均自注射利凡诺后记录引产开始时间。妊娠物排除后24 h常规清宫。

1.3 观察指标 用药至宫缩时间、引产时间（用药至胎儿娩出时间）、总产程、产后2 h出血量、引产成功率、胎盘胎膜残留量、并发症。

1.4 判断标准 两组均经腹注入利凡诺开始观察，并记录宫缩开始时间，宫缩开始以阵发性子宫收缩，间隔5～6 min，持续30 s以上为标准；引产结束以胎儿、胎盘排出为标准；出血量以 ml为计量单位，以目测法加面积法估计；用药后72 h内胎儿、胎盘娩出为引产成功，用药后72 h内胎儿、胎盘未娩出为引产失败。胎盘、胎膜残留量为清宫刮出组织物的量。

1.5 统计学处理 数据用t检验和X2检验。胎盘胎膜残留量：妊娠物排除后24h常规清宫，观察组刮出胎盘胎膜残留量（21.32±10.25）g，对照组（45.49±16.47）g，观察组少于对照组，差异有显著性（P＜0.05)。

2 讨论

中期妊娠引产方法多种多样， 最常用的为利凡诺引产。利凡诺尔为一种消毒剂， 经腹注入羊膜腔后主要作用于胎盘，蓄积在蜕膜细胞的药物通过酶作用使细胞分解、坏死，蜕膜剥离致胎儿死亡。还能使蜕膜细胞中前列腺素合成释放增加，增加子宫肌的收缩[1]。过去认为宫颈在分娩过程中处于被动地位，即子宫收缩使宫颈被动扩大、回缩，现研究证明，宫颈在妊娠期并非静止，而是在多种因子调节下进行周期变化，包括宫颈变短、软化、消失[2]。中期妊娠时由于孕酮对子宫的抑制作用宫缩难以启动，同时胎盘及胎儿骨骼已经形成，欲使胎儿娩出需要宫颈充分扩张，而此时宫颈又不成熟，宫颈扩张的潜伏期延长，产程延长，特别是持续强烈的宫缩作用于未成熟的宫颈管，可致宫缩乏力，而宫缩乏力可致胎盘胎膜残留，另外胎儿及附属物可经未充分扩张的宫颈强行排出，造成宫颈撕裂，甚至后穹窿裂伤。原瘢痕处子宫破裂等。由于利凡诺引起的宫缩并非自发，易发生不协调宫缩和强直性宫缩，加上瘢痕子宫中期妊娠引产宫颈不够成熟，瘢痕处弹性差导致产程延长、宫缩剧烈、宫缩痛加重。宫颈成熟是引产成功的关键[3]。但利凡诺本身无促进宫颈成熟作用，引产时间长，胎盘、胎膜残留率高为其不足。中孕时蜕膜组织多而厚，不易及时排出，如不及时清宫，可使出血时间延长，出血量增多，并增加宫内感染几率。有剖宫产史者尤其是第一胎有剖宫史者宫颈较长，内口紧闭，子宫下段瘢痕处纤维结缔组织形成。其组织弹性差更易出现上述情况。米索前列醇是前列腺素的衍生物可以兴奋子宫肌，有抑制子宫颈胶原的合成、扩张和软化宫颈的作用。米索前列醇阴道给药的生物利用度大于口服给药的3倍，对人体不良反应小，连续给药可使药效稳定，经腹利凡诺羊膜腔注射后第二曰晨6小时阴道后穹窿连续放置米索前列醇，分娩可提前至夜间11点之前，可除害患者深夜宫缩疼痛引起的焦虑和恐惧心理。两药联合应用宫缩与宫颈扩张同步进行，可缩短产程，减少产后出血量及软产道裂伤，两药联合应用于瘢痕子宫中期妊娠引产，结果发现宫缩发动早，胎儿娩出快，产后出血量少，胎盘残留少，软产道损伤小于对照组，比较差异有显著性，从而提高了瘢痕子宫中期妊娠引产的安全性和有效性，值得临床推广使用。

参考文献

[1] 马玉燕.中期妊娠引产的适应证及方法选择[J].中国实用妇科与产科杂志，2002，18（5）：259.

[2] 黄紫蓉，杜明昆.米非司酮配伍前列腺素中期引产问题[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16(10)：587.

[3] 莫培霞.米非司酮联合依沙吖啶终止中期妊娠105例临床观察[J].中国实用妇科与产科杂志，2004，20(9)：568.