探讨老年人上消化道出血的临床观察与护理体会

摘要：从食管到直肠称为人体的消化道。以十二指肠和空肠的交点为界，上面为上消化道，下面为下消化道。因此，上消化道应包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道的出血，统称为上消化道出血。其中中溃疡病约占半数，食管胃底静脉曲张占25%，近年来急性出血性胃炎和糜烂性胃炎伴发出血的病例也有所增长，约有5%左右病例的出血病灶未能确定，即使剖腹探查也未能找到出血原因。其临床表现以呕血和黑粪为主，常伴有血容量不足的临床表现，是常见的急症。由于高龄致血管硬化、基础病多、临床症状复杂等原因，给老年上消化道出血的病情观察、判断和治疗增加了一定的难度，而正确的护理配合是治疗成功的关键之一，我院近年收治了56例老年上消化道出血患者，现将护理体会介绍如下。

关键词：老年人 胃肠出血 护理

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.01.140

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2012）12-0154-02

从食管到直肠称为人体的消化道。以十二指肠和空肠的交点为界，上面为上消化道，下面为下消化道。因此，上消化道应包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道的出血，统称为上消化道出血。其中中溃疡病约占半数，食管胃底静脉曲张占25%，近年来急性出血性胃炎和糜烂性胃炎伴发出血的病例也有所增长，约有5%左右病例的出血病灶未能确定，即使剖腹探查也未能找到出血原因。其临床表现以呕血和黑粪为主，常伴有血容量不足的临床表现，是常见的急症。由于高龄致血管硬化、基础病多、临床症状复杂等原因，给老年上消化道出血的病情观察、判断和治疗增加了一定的难度，而正确的护理配合是治疗成功的关键之一，我院近年收治了56例老年上消化道出血患者，现将护理体会介绍如下：

1 临床资料

1.1 一般资料。本组56例均为我院2012年1月～12月内科住院患者，所有患者均经胃镜检查确诊（胃癌患者均经取活检确诊）。男41例，女15例，年龄60～82岁，平均68.2岁。其中消化性溃疡31例（占55.36%），胃癌6例（占10.71%），急性胃黏膜病变出血11例（占19.64%）；肝硬化致食管胃底静脉曲张6例（占10.71%），原因不明2例（占3.57%）。合并症：冠心病18例（占32.14%）；高血压14例（占25.00%）；慢性支气管炎并肺气肿、肺心病12例（占21.43%）；糖尿病4例（占7.14%），慢性肾功能不全1例（占1.79%）。

1.2 治疗及转归。内科综合治疗：包括输液、扩容升压、止血、抑制胃酸分泌、胃黏膜保护剂、血管加压素等。经治疗后出血停止43例（占76.78%）；转外科进一步手术治疗4例（占7.14%）；死亡4例（占7.14%）；自动出院或转上级医院5例（占8.93%）。

2 病情观察及护理对策

2.1 生命体征的监测。予侧卧位，防止呕吐物引起窒息，保持呼吸道通畅、吸氧以增加血氧饱和度，改善组织缺氧等；立即测血压，若患者血压过低（收缩压低于4.64kPa），伴有颜面及皮肤黏膜苍白、出冷汗、脉搏细速，则可初步判断患者处于休克状态，应立即报告医生做相应处理，并立即建立静脉通道（双通道）快速静滴晶体液以扩容抗休克，在快速建立静脉通道的同时，抽取静脉血备送检交叉配血及其它急诊检查项目（如血常规、血型、生化、肺功能、肾功能、凝血4项等）；病情危重者需上心电监护仪监测血压、呼吸、脉搏、心率、血氧饱和度。急性出血期每小时（或半小时）一次，出血控制后可改为每4h 1次或6h 1次，发现异常立即报告医生及时处理。

2.2 病情观察。

2.2.1 注意测量体温、脉搏、血压的变化，如发热者，可给物理降温，记录24h出入水量，尿比重。

2.2.2 注意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，呕血及便血的颜色，取绝于出血量的多少及血在消化道内停留的时间，如出血量多，停留的时问短，颜色新鲜或有血块，出血量少，停留时间长则颜色比较暗或黑色，伴有呕吐者，一般比单纯黑便者出血量大，当病人出现口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕厥等症状时，应考虑有新鲜出血。

2.2.3 如有了血性休克，可按休克病人常规护理。如出现意识朦胧或烦躁不安时，应置床档，防止坠床。

2.2.4 上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收，易引起氮质血症。因此肝硬化病人应按医嘱认真做好灌肠内积血，以减少氨的产生和吸收。

2.2.5 门V高压引起的食道胃底静脉曲张破裂出血的病人，应密切观察昏迷的前驱症状，早期治疗是非常重要的，如出现肝昏迷，按昏迷病人常规护理。

2.3 药物副作用的观察。肝硬化致胃底静脉曲张破裂出血患者常需静滴垂体后叶素，该药滴注过快则引起血压升高，冠状动脉及子宫收缩，致胸闷、腹痛等副作用，应注意调慢滴速；另外老年患者大多心肺功能差，经快速输液扩容血压回升及出血停止后，应相应减慢输液速度，入量也相应降少，以防心衰出现。

2.4 心理护理。上消化道出血患者大量呕血或解黑便时多伴有思想紧张及恐惧的心理，易出现心率加快、血压升高，可导致出血加重，故医务人员应从心理上安抚患者，科学解释病情，消除患者的紧张情绪；对多次反复出血者，或为消化道肿瘤、肝硬化患者，对自己的病情产生绝望感，应多予关心鼓励，增强其战胜疾病的信心；再者在抢救过程中医务人员应做到快而不乱、有条有序、轻重有别、思路清晰、沉着果断，给患者及家属以踏实、安全感，有利于病情的康复。

2.5 饮食护理。根据病情的轻重、缓急来调理饮食，在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。待上述症状缓解后，溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，以后再改变饮食种类和增加食量，食管下端静脉曲张破裂出血病人的饮食，应根据其肝功障碍程度予以调节，下三腔管的病人，出血停止24h后从胃管内注入流质饮食，有意识障碍的病人，应给予无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入。

3 讨论

经过一阶段治疗后，患者出血停止，康复出院，出院前应进行相关的卫生宣教。饮食上需忌食粗硬、过冷、过热以及辛辣等刺激性食物，规律进餐，禁烟酒；后续的治疗不能忽略，消化道溃疡的患者疗程长，嘱出院后继续服药治疗，定期随诊、复诊；避免服用胃黏膜损伤药物，如非甾体类抗炎药、糖皮质激素等，若必需使用，则应加服抑酸药及保护胃黏膜药，以防再次出现上消化道出血；另外，要交代患者注意自行观察腹痛及黑便情况，若出现上述病状立即到医院诊疗。最后，还要提醒肝病患者，尤其是肝硬化患者一定要定期复查，必要时应进行内镜诊断，预防消化道出血的发生，并严格按照医生的提示科学治疗和保养。

参考文献

[1] 陈灏珠.实用内科学[M].10版.北京：人民卫生出版社，1999：1542-1546