机务维修工作中的人为差错原因分析

摘 要： 人为差错是影响航空维修及飞行安全的主要因素之一，如何减少人为差错发生的可能性是保障飞行安全的前提和根本。通过对民用航空维修企业内部质量管理体系及其主要控制因素即人为差错理论的论述，结合质量管理体系具体要求，对人为差错成因进行了具体的分析和讨论，并提出了切实可行的改进和预防措施。

关键词： 民航； 人为差错； 质量管理； 措施

中图分类号： V267.4 文献标识码： A 文章编号：1009-8631（2010）06-0160-02

引言

人为因素学是以人的因素为基本点，通过对事故、设备和环境进行分析，深入研究其与人的生理、心理及行为之间的相互关系，从而找出预防事故、避免人为差错的办法。随着航空技术的发展，因机器原因导致的事故的比例逐年降低，而由人为因素引发飞行事故的比例逐年上升，并逐渐引起了人们的高度重视。

根据人机系统工程理论，可以把事故的基本成因归结为由人为因素、物的原因和环境条件这三大因素所构成的多元函数。同时管理上的好坏、事故发生机理也构成了事故发生与否的重要因素。在机务维修活动中，人为差错的发生虽最终表现为个人的行为，但不能简单地归结为纯粹的个人原因。机务维修差错的现象是各种各样的，通过对差错现象进行分析、比较，就能发现其中有共性的因素--环境对人的影响有时很明显地表现出来，并对人的身心进行潜移默化的影响，这里所说的"环境"是广泛意义上的环境。但如果单纯从个人的技术、经验、思维和作风角度去分析出现差错的原因，而忽略或淡化环境因素，那得出的结论往往会掩盖真正的原因，不利于提出解决问题的有效方案，正确的做法是应该对维修管理的各工作环节和管理系统中各种因素加以研究，从而找出真正的原因，避免人为差错的再次发生。

在人、物、环境和管理这些影响因素中，均要涉及到人因，人因失误是导致事故发生的一个主要因素。通过对各种事故数据和资料进行统计可以看出，导致事故发生的原因大多数是由于人因失误，其比例高达70%-80%。随着现代系统复杂程度不断增大、工艺日趋复杂，其比例还有进一步上升的趋势。人作为维修工作中全部维修活动的具体实施者，其行为表现的正确与否决定了能否实现正确、有效的维修工作，对航空安全有着直接的影响。一旦出现人为差错将可能导致维修工作、维修活动不能按预定计划完成或航空器损坏、维修成本增加等严重后果。但从分析中发现人为差错的发生虽最终表现为个人的行为，但绝不是一个孤立的个人事件，而是与维修管理上存在的严重不足或缺陷有着直接的关系。

一、人为差错致因分析

（一）规章制度存在疏漏

严格、合理、科学的规章制度可以把人为因素降低到最低水平，一个维修企业只有具备了一定程度上完善的规章制度才能安全和顺利地进行生产和维修。如果在管理的制度上存在纰漏，也就是说在维修工作的开端即存在安全隐患，则无法从根本上杜绝人为差错和安全事故的发生。

（二）制度落实不到位

一个好的维修企业除了要有严格和合理的规章制度之外，更需要严格执行和落实，这就要求工作者具有良好的职业道德和行为规范。工作者的责任心和事业心与规章制度可以相互作用，互相促进，并相互弥补。如果工作者缺乏了责任心则很难保质保量地做好本职工作，再好的制度也形同虚设；如果工作者有着高度的责任心和事业心，哪怕是规章制度不健全，操作程序不完善，他也可以依靠自身的能力进行弥补，同时可以认真地提出建议和意见，以便主管部门和相关人员对制度及时加以健全和完善。

（三）培训工作有欠缺

在培训方面，需要坚持短期培训与长远发展相结合的原则，有针对性地制定出各种时期的、详细的、阶梯式的培训计划，使每一位工作人员既学到理论知识，又能熟练地掌握实际操作技能，为安全提供强大的技术保障。避免在漫长的业务学习过程中产生疲劳、厌倦的情绪，要努力提高相关人员的学习热情以及对业务刻苦钻研、精益求精的精神。如果培训只是走过场，不仅对工作者的业务技能水平没有提高，反而因为重复或者简单、枯燥等原因使受培人员产生抵触情绪，将在无形中增加人为差错发生的可能性。

（四）思想状态不稳定

人的思想影响着人的行为，工作者的思想状况不稳定，直接影响着安全生产。人员的思想不稳、情绪波动较大，表现在工作中就是思想、精力不到位，对工作不认真。对此，管理人员应从各个方面做好员工的思想工作，将员工的想法和意愿进一步向上级部门反映，尽力帮助员工做好力所能及的工作，做好员工的思想稳定工作，时时处处以维护人员思想稳定为重，利用一切机会不断教育员工树立正确的认识，正确处理局部与整体、个人与集体的利益关系，确保稳定的安全生产的局面。

（五）综合素质原因

政治思想、文化素质、业务素质、心理素质、身体素质等综合因素直接影响着人的理解能力和执行能力。良好的思想基础是做好工作的前提，它体现在高度的工作责任心和敬业精神上，只有热爱自己工作和岗位的人，才有可能以认真负责的态度去做好每一件事。具有较高的文化素质是做好工作的基础，也决定了一个人学习专业知识的能力。心理素质的高低一般情况下不易看出，但在出现紧急情况时，心理素质的高低就表现出来。在素质不高的情况下，因心理压力或由于对业务不熟悉而做出盲目的处理就会造成更多更严重的后果。但操作人员业务素质和心理素质好，冷静、沉着地按有关程序处置，就可能避免大的错误。身体素质差，易疲劳，情绪低落也影响到人们在工作中的行为。对此，应努力营造鲜明和强烈的企业文化，给予员工各种锻炼机会，调整好生活节奏，确保员工在岗工作的精力到位。

（六）协调、沟通不畅

协调、沟通工作非常重要，各部门、相关人员、管理人员进行经常性地的沟通与交流，了解工作中存在的不足，及时改进工作，避免因为协调不畅而出现不应该发生的错误。

（七）安全文化匮乏

一个单位的安全文化是个人和集体的价值观、态度、想法、能力和行为方式的综合表现，它决定了对安全的承诺以及对安全承诺的履行程度。一个有着良好安全文化的单企业，“安全第一”是全体员工的共同信念，可以做到人人自觉遵守安全规章，积极发现安全问题，并在相互信任的基础上及时交流信息，主动落实各项预防措施，这样单位的安全水平必会日渐提高。反之，则会认识不统一，行动不一致，各种不安全行为就会此起彼伏，问题自然会接踵而至。因此，安全文化对维修企业的安全运作起着重要的作用，而作为建立良好安全文化的基础，加强和做好员工思想政治工作成为摆在每一个管理人员面前的头等大事。

二、避免人为差错的措施

首先应充分认识到维修工作的地位和作用，维修工作的命脉是安全，而保证维修安全，最重要的是要有高素质的管理和维修人员，维修工作越来越严，检查项目越来越细，对维修人员的素质要求也就越来越高，维修工作是安全工作的关键环节。

维修质量和管理水平的提高，以安全、可靠、经济为目标的维修，是飞机维修工作的总体目标，要求维修工作应达到更高的安全水平，更满意的可靠状态，更良好的经济效益。应该更多地关注、重视维修工作，不重视现场维修工作的管理，就等于不重视安全，甚至是漠视生命。

通过对人为差错致因分析可知，科学化、规范化、程序化的维修管理是防止人为差错的基础，只有建立完善的管理体系才能保证维修工作的正常进行，才能避免或杜绝人为差错的发生。具体来讲，应做好以下几个方面的工作。

1. 强化内部自我质量审核是建立完善的维修管理体系的重要手段。充分发挥内部自我质量审核的作用，通过其发现管理上和工作中存在的明显的和潜在的问题或缺陷，积极采取预防性措施。同时也应具备迅速解决问题的能力。

2. 树立质量部门的权威性。加强质量保证和控制等保护环节的建设，加大管理力度和深度，树立质量控制部门的权威性。建立通畅的安全信息系统，当出现不安全苗头时，迅速通知或报告质量管理部门，并由质量管理部门联合相关技术和职能部门制订出相应的措施。

3. 重视各类人员的培训。要重视各类人员的培训，建立健全培训体制，做到未经培训合格的人员不得上岗工作，不断地提高各类人员的安全意识和质量意识以及业务技术素质。

4. 做好思想政治工作。各类工作人员可能会因为生活、工作等原因，引起思想波动、情绪不稳定，造成工作中的注意力不集中。因此，各级管理者要加强与下属人员的思想沟通和交流，及时掌握人员的思想动态及思想不稳定因素。通过思想政治工作，为各类人员化解种种矛盾、排忧解难，树立正确的人生观和世界观，使他们能够全身心地投入到维修工作中。

5. 加强适航管理，加大检查监督力度。适航部门作为一个行业管理部门应加大监督检查力度和频度，推动航空公司和维修单位的机务工程部门不断完善其管理体系，建立起完整有效、运行可靠的质量、技术、生产等维修管理系统。提倡并鼓励机务工程部门对维修管理人员和直接维修人员进行高质量的培训，不断提高各类人员的法制观念和遵章守纪意识以及各类人员的专业技能水平。

总之，安全管理的法律、法规、规章体系和监督检查系统是安全管理工作的基础，建立一套符合相关法律、法规、规章要求的手册和程序体系，并保持其完整性、系统性、准确性和合理性，同时建立自我审核系统，确保手册、程序的贯彻执行，这是依法运行的基础，是实现内部管理机制良性循环的前提条件和根本保证。

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