院前昏迷患者的呼吸干预

[摘要] 大量的院前急救患者中有许多伴有意识不清，这类患者如果处理不当，很容易因窒息、缺氧而死亡。如果能在院前给予及时有效的呼吸干预，会使许多患者转危为安，并为后续治疗提供良好基础。

[关键词] 呼吸干预；昏迷；护理；经验总结；护理干预

[中图分类号] R473.6[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）03（b）-118-02

随着社会发展的不断进步，人们对医疗服务的要求也日益提高，院前急救作为医疗和社会保障体系的重要部分，在急救医疗体系中占据越来越重要的地位，各地市急救站的院前出诊量逐年提高就能说明这个问题。在大量的院前急救患者中有许多伴有意识不清，如严重的心脑血管疾病、交通意外、各种中毒、触电、溺水等，这类患者如果处理不当，很容易因窒息、缺氧而死亡。如果能在院前给予及时有效的呼吸干预，会使许多患者转危为安，并为后续治疗提供良好的基础，下面就气道的开放和氧气的支持这两方面进行阐述。

1 气道的开放

1.1 患者

昏迷患者一般采用复原，以防止呕吐物堵塞呼吸道，窒息死亡。

1.2 徒手开放气道

一般采用仰头抬颏法或托颌法进一步打开气道，并清除气道杂物和义齿。

1.3 无创通气

包括使用口咽管和气管导管，另外还有不常使用的鼻咽管、食管-气管联合导管，下面主要介绍一下口咽管和气管导管的使用方法和技巧。

1.3.1 口咽管

口咽通气管是一种由弹性橡胶或塑料制成的硬质扁管形人工气道，呈弯曲状，其弯曲度与舌及软颚相似[1]，分橡胶型和塑料型。橡胶型为黑色，柔软，中央有腔，具有方便吸痰、改善通气两种功能。塑料型为白色，半硬，中央无腔，两侧有小腔，方便改善通气功能，但吸痰不方便。因此，用塑料制成的口对口急救口咽通气管较为实用，其在通气效果、方便吸痰、易于固定、进行口对口人工呼吸时减少交叉感染等方面均优于其他类型。

1.3.1.1型号的选择：口咽通气管有多种型号，大小不等，在使用时要因患者具体情况选择合适的型号，李秀凤等[2]认为测量患者嘴角到耳后下颌角连线的长度，据此选择合适的口咽通气管。而张晶等[3]认为根据测量门齿至下颌的长度选择通气管。不管何种选法，合适的口咽管应该是：口咽通气管末端位于上咽部，将舌根与口咽后壁分开，使下咽部到声门的气道通畅[4]。因此，较为安全的选择方法是：宁长勿短，宁大勿小，因为口咽管太短不能经过舌根，起不到开放气道的作用，口咽管太小容易误入气管。

1.3.1.2置管方法分为两种，一种为直接放置：将通气管的咽弯曲沿舌面顺势送至上咽部，将舌根与口咽后壁分开[5]；另一种为反向插入法：把口咽管的咽弯曲部分向腭部插入口腔，当其内口接近口咽后壁时（已通过悬雍垂），即将其旋转180°[6]，借患者吸气时顺势向下推送，弯曲部分下面压住舌根，弯曲部分上面抵住口咽后壁。虽然后者比前者操作难度大，但在开放气道及改善通气方面更为可靠。

1.3.1.3 固定：置管成功后，用胶布交叉固定于面颊两侧。

1.3.2 气管导管

虽然口咽管能快速建立呼吸通道，但对于危重患者或呼吸心跳停止的患者，有经验的急救人员应当熟练运用气管导管尽早实施院前插管，另外，气管插管也是通过气道途径给予脂溶性复苏药物的唯一方法。当静脉通道无法建立，气道途径尤显重要。肾上腺素、利多卡因、阿托品均可通过气道途径给药。

1.3.2.1物品准备：喉镜1套、气管导管1套、金属导丝1个、简易呼吸气囊、牙垫、听诊器及10 ml注射器各1个、胶布若干，院前设备最好还带有便携式吸痰器和呼吸机。

1.3.2.2插管前准备：使患者仰卧位，清除假牙和异物，肩部垫高10 cm，患者头部尽量后仰，以便使镜片和气管在一条直线上。选择大小合适的喉镜，将金属导丝插到导管内，并用石蜡油涂抹气管导管前端，以免操作时损伤气道黏膜。插管前准备时可快速插入口咽管，连接便携式呼吸机给患者加压，纯氧吸入2～3 min，使血氧饱和度保持在95%以上。

1.3.2.3暴露声门：打开喉镜，用右手拇指、食指拨开患者的牙齿，左手紧握喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进，直到会厌显露，挑起会厌以显露声门。

1.3.2.4插入导管：以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段，由右口角进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门，当导管尖端入声门后，应拔出导丝再将导管插入气管内，导管尖端至门齿的距离为21～23 cm。

1.3.2.5确认导管位置：给导管气囊充气5～10 ml后，立即请助手用简易呼吸气囊通气，同时观察胸廓和腹部有无起伏，但长期临床观察显示，插管后早期胸廓起伏并不明显，最简单的方法是观察腹部的起伏，如果腹部均匀起伏说明插管成功，如果腹部逐渐隆起并有胃内液体从口中流出说明导管在食道内，需要重新插管。

1.3.2.6导管固定：放置牙垫后将喉镜取出，用胶布以“八字法”将牙垫与气管导管固定于面颊。

1.3.2.7插管失败的补救：一般患者都能在10 s内顺利插入气管导管，但仍有少数患者因解剖因素等原因而难以植入，尤其是患者家属也在现场，这时千万不要反复插管，不仅延误了抢救时机，还容易损伤咽喉部黏膜，引起出血、水肿，使以后的操作更加困难，也容易引起医患纠纷。稳妥的办法是马上换成口咽管插入，同时用仰头抬颏法充分打开气道，接简易呼吸气囊或便携式呼吸机人工呼吸。危急时刻，如果插管失败，而口咽管又没有，这时可将气管导管斜口剪成两段，根据需要留取上段，临时代替口咽管插入口咽部。

1.4 有创通气

包括环甲膜穿刺、经皮穿刺导入气管套管术和气管切开术，后两种操作较复杂，而且要求手术环境相对无菌，风险较大，所以一般不在院前实施。而环甲膜穿刺是在急性喉头水肿导致气道阻塞发生窒息时立即要采取的措施，每一个急救人员都应该熟练掌握。

1.4.1适应证

急性喉梗阻，严重呼吸困难，来不及气管切开。

1.4.2 禁忌证

已明确气道梗阻发生在环甲膜水平以下。

1.4.3 物品准备

消毒手套、治疗盘（碘酒、棉签、10 ml注射器、局部）、无菌18号粗穿刺针。

1.4.4 操作方法

如果病情允许，患者应尽量取仰卧位，垫肩，头后仰。不能耐受上述者，可取半卧位。取颈中线甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间为环甲膜穿刺点，用碘酒、乙醇进行常规皮肤消毒，戴无菌手套，检查穿刺针是否通畅，穿刺部位局部用2%普鲁卡因麻醉，危急情况下可不用麻醉。以左手固定穿刺部位皮肤，右手持18号穿刺针垂直刺入，注意勿用力过猛，出现落空感即表示针尖已进入喉腔。接10 ml注射器，回抽应有空气；或用棉花纤维在穿刺针尾测试，应可见纤维随呼吸摆动，确定无疑后固定穿刺针。

2 氧气支持

气道通畅后，氧气的供给就相对简单了，根据患者的具体情况采用不同的方法，如果病情较轻，主要用鼻呼吸，可以用鼻导管给氧；如果病情较重，患者张口呼吸，可以用面罩接氧管呼吸；病情危重时，使用口咽管或气管导管的患者，可以接简易呼吸气囊人工呼吸或接便携式呼吸机进行机械正压通气，虽然口咽管没有标准接口，但可以通过呼吸面罩再接呼吸机实现机械正压通气。

氧气的吸入要防止氧中毒，一般急诊吸入纯氧应小于6 h，长期吸氧浓度应小于50%，COPD患者应小于30%。吸入湿化纯氧6～12 h可出现可逆性的表现如心动过速；吸入湿化纯氧48 h可出现不可逆的变化如肺水肿、肺出血、肺Ⅱ型上皮细胞及毛细血管上皮细胞损伤。

总之，在院前急救人员需要克服人员少、设备简陋的困难，对昏迷患者实施及时有效的呼吸干预，就能极大的提高患者的抢救成功率，更好的服务于社会，造福于人类。

[参考文献]

[1]魏秀君.口咽通气管在脑血管昏迷患者中的应用[J].中国基层医药杂志,2005,12(1):123.

[2]李秀凤,陈方璧,熊志云,等.口咽通气管用于改善脑血管疾病患者鼾声呼吸的护理体会[J].当代护士杂志,2003,10(6):19.

[3]张晶,蔡红玉,李春艳,等.口咽通气管结合吸氧管吸痰管在抢救心脏骤停时的应用[J].黑龙江医药科学杂志,2004,27(6):90.

[4]黄孝迈,秦文瀚,孙玉鹗,等.现代胸外科学[M].2版.北京:人民军医出版社,1997:211-212.

[5]黄海星.经口咽通气管内吸痰法的临床应用与护理25例[J].实用护理杂志,2003,19(7):44.

[6]吴红梅.口咽通气管在神经内科重症昏迷患者抢救中的应用[J].中华护理杂志,2003,38(12):975.

（收稿日期：2011-01-11）