基于PBL的教学方法在急诊外科临床见习中的应用

[摘要] 中国传统的医学教育模式是被动式教育，急诊外科学临床处理的病情较为复杂，常多涉及多发性复合伤，许多临床问题较为棘手和危急，所以学生在学习过程中抓不住头绪，学习效果不佳，作为医科大学附属医院的医生同样也是一名急诊外科带教老师，笔者也有幸尝试在2012年来本科实习的临床医学本科生的临床见习中尝试PBL的教学方式，在一年的带教过程中收获较多，PBL教学法对于临床医学本科生急诊外科见习的水平和质量的提高具有积极的作用，可以尽早使学生利用临床思维解决临床问题。

[关键词] PBL；床旁教学；急诊外科；见习

[中图分类号] R-4 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2013）04（c）-0153-02

PBL教学方法起源于北美等国的医科院校，在国内也有复旦大学医学院、中国医科大学的多所医学院校在临床医学教学中采用，它的基础是问题式教学方式，就是基于临床较多出现的典型病例，指导学生参照相关的资料，让学生自主地探寻临床病例从基础医学的致病原因、病理解剖、病理生理到临床诊断、临床治疗及预后，全面地掌握解决临床病例的办法[1]，这样可使传统医学教育的被动式学习转化为主动式学习，提高学生的学习兴趣和独立处理临床问题的能力。现将2012年来本科实习的临床医学本科学生的临床见习中尝试pbl的教学方式，体会报道如下：

1 科学设置教学典型案例

PBL教学方法的基础是典型案例，案例不典型，不具有代表性和实用性，将会影响整个教学的过程，所以急诊外科临床见习典型案例设置是整个教学过程的关键环节，也是决定教学改革成败的关键。所有教学典型案例都经过科室高资质（副教授以上职称，任教10年以上）带教老师认真讨论和设计。例如腹部闭合性损伤典型病例，临床较多见，起病急、涉及的器官较多，可以对肝胆外科、消化外科、泌尿外科、妇科等急性发作疾病均有很好的学习，并可以区别各类病因所致临床特点的差异，还可以对合理用药和对症施治方面做全面的学习。

2 多种教学结合

针对不同的病种采用多种教学结合的方法[2]。除了对典型案例的分析外，还要结合其他类似临床症状病例，使同学了解了不同类型患者的临床表现差别，同时结合疾病的临床分型后，让同学结合各个病例进行治疗方法的选择。大部分同学在课前甚至对急腹症的常见类型都不甚了解的同学，在经过学习后也能很快根据临床表现作出迅速准确的判断，虽然每个组所解决的病例不同，但是通过全班发言讨论，使他们对所选全部案例都有全面深刻的了解。对于四肢骨折复合脾损伤，采取分段讲解，把每个病例拆分成几个部分，对于问诊和治疗采用先示范，后模仿，并采用同学间互相评分方式，激发学生的比学精神；对实验室检查部分，要先让同学认识检查的目的，再认识检查结果的判断和与治疗的关系。急诊外科的病例均较危机，不可能完全让同学接诊，所以在课堂中设定急诊情景式教学，通过同学对患者和医生的角色扮演来复习典型病例的症状和诊断处理的方法，通过教学后的出科考试和同学对教学的反馈评分可知，多种教学方法渗透到PBL教学中，效果较佳。

3 调动学生的学习积极性

PBL教学的核心就是调动学生主动学习的积极性[3]，强调的是锻炼同学的自学和互学能力，因而如何利用学生的表现欲求知欲成为教学过程中的关键，但是代教老师的引导方法也是非常关键的。通过一年的带教，笔者总结有以下几点经验：（1）基于书本基础理论的临床案例描述，就是教师把书本上抽象的概念与自己的亲身诊疗经历结合起来，以生动的事例说明问题，学生更容易接受。（2）学生主动参与，在带教的过程中要通过轮流的方式，使每个学生试讲一部分内容，或者是把自己寻找的答案展示出来，不但可以使讲课学生在课前充分的准备，而且使听课学生加深记忆，课后的交流可以弥补不同学生间的不足。（3）前沿的介绍，介绍一些急诊外科常见病或者罕见病最新的诊治方法，一方面可以启发兴趣，还可以拓展视野，尤其是讲一些急诊外科专业科学家和医学家的学习工作的典型事例，其引导性较强。

4 循序渐进

由于临床课程的讲授分为两部分，一部分是理论大课，另外一部分是临床科室的见习，同学们都已经习惯了完全由老师主导的理论讲授式教学过程，对于临床实习采用PBL教学方法刚刚结束，还不能完全的适应，所以在同学第一次开始急诊外科的见习课时，要对于PBL教学方法的指导思想，方法全面详细的阐述，并且开始时，老师要多做准备工作，诱导学生进行学习，形成由“扶着走”到“放开手走”，最后到学生自己“跑着走”的教学模式[5-6]。

5 树立良好的医德，建立正确的临床思维

尤其是刚刚进行完理论学习的同学，对于临床的认识几乎空白，如何让刚步入临床的医学生树立良好的医生道德操守，对于成就学生未来的发展至关重要。多年的学生经历让见习同学对学生的角色有思维定势，临床见习是使学生成为一名临床医师的一个重要环节，要让学生认识到，当面对患者，学生要有“我是一名医生，我可以为患者提供治疗”的概念，积极与患者良好的沟通，建立自信，鼓励学生要通过交流了解患者的病情，选择最经济，最有效的方法对患者进行治疗，强调要全面地认识患者疾患的过程，反复分析与推敲，善于总结临床诊治的失误，树立正确的行医方式。

6 临床实践和理论考核与学生对教学问卷

临床实践和理论考核是对学生学习效果的检测，可以通过考核了解教学中的不足[4]，而学生教学问卷是调查学生对于教学方式和知识掌握情况的摸底，可以更好地促进教学改进[7-9]。通过对2011年度和2012年度来本科见习的临床医学专业学生的考核和教学问卷比较发现，随机选取2011年度采用传统教学法见习同学200名，和2012年度采用PBL教学法见习同学200名，采用同样的考核内容（临床实践50分，理论考试50分），对成绩进行比较，同样对于教学情况问卷调查（>80分为非常满意；60分≤问卷分数≤80分为满意；

7 不足与展望

由于初次开展PBL教学于急诊外科的临床见习教学，尚无成熟的经验可借鉴，主要存在以下问题：（1）学生见习内容多，时间仓促，每个科室短暂，由于PBL教学需要学生利用课余时间充分地查找资料准备，好多同学都反映时间太少，准备不充分，讨论很难深入。（2）由于急诊外科专业性较强，临床多见多发性的损伤，学生理解和掌握有一定的难度。（3）由于前期教师害怕学生不能很好地掌握方法，所以还是讲授的内容较多，没有充分调动学生的思维与积极性。

但需要指出的是：PBL教学法对于临床医学本科生急诊外科见习的水平和质量的提高具有积极的作用，可以尽早使学生利用临床思维解决临床问题。

[参考文献]

[1] 何川，崔志刚，尹智华，等. PBL与循证思维相结合构建医学检验教学新方法[J]. 中国科技信息，2012，12（22）：252-259.

[2] 杨程玲. PBL教学法下教师角色行为的调查研究[D]. 汕头大学，2010.

[3] 刘忠秀. 基于PBL的医学教育模式改革实践研究[D]. 华东师范大学，2008.

[4] 何英霞. 关于在腹部外科护理教学中实施PBL的研究[D]. 复旦大学，2008.

[5] 肖湘. PBL教学法在基础医学实验教学中的应用研究[D]. 第三军医大学，2007.

[6] 王阳. 中国医科大学“以问题为基础”教学模式授课效果的初步评价[D]. 中国医科大学，2006.

[7] Snyder S. The administrative tutorial：a PBL workshop for faculty development fellows[J]. Acad Med，2001，76（5）：574.

[8] 温世浩. PBL和非PBL毕业生的综合能力比较[J]. 复旦教育论坛，2006， 4（2）：93-96.

[9] 慕景强. PBL教学法在我国可行性的研究[J]. 医学教育，2003，6（1）：37-41.

（收稿日期：2013-01-04 本文编辑：郭静娟）