直肠癌超低位前切除术后吻合口漏防治的探讨

【摘要】目的 探讨直肠癌超低位前切除术后吻合口漏防治的防治措施的效果;方法 回顾性分析2003年1月-2008年11月行直肠癌超低位前切术的126个病例,32例行预防性回肠造口(A组),94例未施行预防性回肠造口,其中51例经腹腔放置引流(B组),43例经会阴骶前引流(C组)比较各组瘘的发生率,腹膜炎的发生率,瘘发生后的处理方式,平均愈合时间。结果 A组无一例发生吻合口瘘,B组12例发生吻合口瘘,吻合口瘘发生率为23.53%,其中6例出现腹膜炎,瘘发生后7例行回肠造口术,平均愈合时间为29天C组3例发生吻合口瘘,吻合口瘘发生率为6.97%,无腹膜炎,均经冲洗引流后愈合,平均愈合时间为13天。结论 回肠行预防性回肠造口能有效预防吻合口漏,经会阴骶前引流对吻合口漏的防治具有重要意义

【关键词】直肠癌手术吻合口漏

【中图分类号】R248.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)01-00-02

Ultra-low Anterior Resection for Rectal Carcinoma and prophylactic ileostomy or draining by perinaeum

【Abstract】Objective: To investigate the efficacy of prevention and cure of anastomotic leakage after operation of ultra-low anterior resection for rectal carcinoma。Methods:Retrospective study was employed to analyze the clinical data of 126 patients received operation of ultra-low anterior resection for rectal carcinoma from january 2003 to november 2008 ,in which 32 patients received the operation of prophylactic ileostomy (group A), 51 patients with abdominal cavity drainage (group B) ,43 patients with perineum drainage (group C) among 94 patients without operation of prophylactic ileostomy. The incidence rates of anastomotic fistula and peritonitis , the methods of teatment and the average cure time of anastomotic fistula were compared between different groups. Results: There was no anastomotic fistula in group A,the incidence rates of anastomotic fistula in group B was 23.53%(12 patiens,among them 6 patients with peritonitis,7patients received ileostomy after fistula) and in group C was 6.97%(no peritonitis,the patients had been cured by washing the drainage tube.), the average cure time of anastomotic fistula in rgoupA was29days , while that in rgoupB was 12 days.Conclusion:The operation of prophylactic ileostomy can prevente anastomotic fistula effectively and the drainage by perinaeum plays a very important role in prevention and treatment of anastomotic fistula after operation of ultra-low anterior resection for rectal carcinoma

【Key Words】Rectal cancer; Operation; Anastomotic leakage

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组126例,均为超低位直肠癌患者,手术方式均为直肠癌超低位前切术,其中男71例,女55例;年龄31～79岁(平均53.6岁);分组:A组:2006年10月～2008年11月的32例术中行回肠预防性回肠造口的超低位直肠癌患者;B组:2003年1月-2005年9月的51例未施行预防性回肠造口,经腹腔放置引流;C组:2005年10月-2008年11月的43例未施行预防性回肠造口的超低位直肠癌患,均经会阴骶前引流。

1.2 手术方法

所有病例均遵循无瘤操作、均行全麻,取截石位,由固定的医师施行手术。按无瘤技术先结扎有关系膜血管和癌灶近侧肠管。按TME原则充分游离直肠,应超过肿瘤下缘3 cm。吻合器及闭合器采用美国强生公司“ETHICON”系列产品

2 结果

2.1 吻合口瘘发生率

A组术后未发生吻合口瘘,B组发生12例吻合口瘘,吻合口瘘发生率为23.53%,C组3例发生吻合口瘘,吻合口瘘发生率为6.97%。A组与B组,A组与C组,B组与C组之间比较,均有明显统计学差异(P

2.2 腹膜炎发生率以及治疗措施

B组中6例出现腹膜炎,瘘发生后7例行回肠造口术,C组中无腹膜炎,均经引流管冲洗引流后和营养支持后愈合。

2.3 吻合口漏的愈合时间比较

B组:15-107天,平均愈合时间为29天,C组:8-21天,平均愈合时间为13天。

3 讨论

直肠癌是我国常见的大肠恶性肿瘤,发病率有逐年增高趋势,随着人们对生活质量要求的不断提高,直肠癌病人的保肛愿望也越来越强烈。超低位直肠癌的外科治疗已从单纯追求手术的彻底性转向根治和生存质量兼顾,因此,近年来超低位直肠癌保肛手术在国内各家医院开展广泛[1],超低位前切术的概念是由白乌常男提出的,在第38届(1991年)日本消化器外科学术会议上将其明确为“吻合口在齿状线上2cm以内,或距肛缘4cm以内”,目前,手术操作技术方面问题不大,大量的临床实践和基础理论研究证实:如果适应证选择无误,直肠癌超低位前切术非但不会增加局部复发率和降低5年生存率,而且保有了正常的排便机能[2]。只是吻合口较低,又在切除吻合过程中损伤了部分植物神经,致使术后大便次数增多,但3个月后会逐渐接近正常[3]。

尽管超低位前切术为部分超低位直肠癌患者带来了福音,但该术式的吻合口瘘发生率偏高,有报道达24%～27%[4],吻合口漏产生的因素很多,总结过去的经验有以下几点:(1)高龄患者:全身情况相对较差,且多合并有血管硬化、糖尿病等疾病,免疫功能低下、组织修复能力差,发生吻合口漏的风险增加.(2)肥胖:肠壁及盆壁脂肪组织肥厚,术中显露差;肥厚的乙状结肠系膜跨过骶岬多有张力压迫而影响血供;吻合口脂肪组织较多,术后液化形成漏;(3)糖尿病等全身性疾病.(4)全身营养状况差:低蛋白血症患者组织易水肿,修复愈合能力差,且机体全身及局部组织抗感染能力均下降,发生吻合口漏的几率相对增大(5)盆腔引流不畅:导致吻合口周围感染,诱发吻合口漏.(6)术后引流管放置不当压迫吻合口.(7)吻合技术不熟练导致吻合口存在缺陷.吻合口张力大:张力会使吻合口血管产生痉挛或撕裂.(8)吻合口血运差(9)术前肠道准备不理想:吻合口近侧结肠内残留的大便通过吻合口时,易致吻合口张力增加,诱发感染而发生吻合口漏.(10)手术适应征掌握不当:不适合保肛的强行保肛(12)术中无菌操作不严[5],导致吻合口周围感染.前四项是患者个体的客观因素,后几项则和医生的技术和经验密切相关。

从A组病例中可以看出,直肠癌超低位前切除术的同时做预防性预防性回肠造口可以有效预防吻合口漏的发生,由于事先已经把粪便转流,术后吻合口几乎完全处于休息状态,只要吻合没有严重缺陷,病人没有严重营养不良以及感染等因素,一般不会发生吻合口漏。有学者主张对行直肠癌超低位前切除术的病人都常规行预防性回肠造口[6],但由于病人必须承受第二次手术还纳漏口的痛苦,再者,毕竟百分之七十以上病人术后不发生漏,所以,是否常规行预防性回肠造口存在争议。

从B组病例中发现:直肠癌超低位前切除术后经腹腔放置骶前引流,吻合口瘘发生率很高,可能由于引流管走行路径过长,容易发生堵塞,加上引流方向是自下而上,所以很容易造成盆腔积液不能充分引到体外,引发局部水肿及感染,增加吻合口漏的发生率,吻合口漏发生后又不能及时把漏出的肠内容引出,造成盆腔感染积脓,进一步加重漏以至于扩散引发腹膜炎[7],这样,多数病例不得不再次手术清创和行回肠造口转流,这样就给病人带来更大的痛苦,大大增加了住院时间。

从C组病例中发现:经会阴骶前引流虽然不能完全杜绝吻合口漏的发生,但明显降低了吻合口漏的发生率,而且,发生吻合口漏后,症状轻,引流彻底,愈合时间短。这是因为经会阴骶前引流的路径很短,而且引流方向自上而下,术后能充分引流盆腔残余液体,不至于造成盆腔积液,减少感染,吻合口周围炎症轻,吻合口漏发生率自然就会低,一旦发生漏,能被及早发现并及时采取相应治疗措施:冲洗引流管,营养支持,无渣饮食等,使漏很快局限并愈合[8]。而传统的经腹腔放置骶前引流则没有这些优点,往往发现引流管引出肠内容时候,吻合口漏已经扩大,盆腔有很多积液并感染化脓,病人很多出现发热甚至腹膜炎,多数不得不再次手术行回肠或结肠造口进行转流粪便,这样,就给病人带来很大痛苦。

总之,直肠癌超低位前切除术后吻合口漏的防治是个很复杂的课题,应该根据病人具体情况采取相应措施[9],主张个体化和人性化,对那些高龄,营养不良,严重糖尿病,术前评估判定吻合口漏发生危险很大的病人以及手术中吻合不满意的病人,术中行预防性回肠造口是必要的,而没有行预防性回肠造口的病人经会阴骶前引流对吻合口漏的预防和治疗都有很重要的作用。

参考文献

[1]徐惠绵.低位直肠癌保肛手术并发症的防治与对策[J].中国实用外科杂志,2005,25(3):141.

[2]常家聪,刘戈,沈立静.中低位直肠癌保肛手术及相应问题探讨[J].中国实用外科杂志,2000,20(8):484.

[3]丁智勇,任翔英,朱锦德,等.直肠癌前切除术吻合口漏的原因和诊治体会[J].中国肛肠病杂志,2007,27(2):24.

[4]Sutton CD,Marshall LJ,Williams N,et al.Colorectal anastomotic leakage often masquerades as a cardical complication[J].Colorectal Dis,2004,6(1):21.

[5]Lombari C,Formisano V,Iannucci A,et al.Current problems of the surgical treatment of rectal cancer:analysis of the literature and personal experience.Chir Ital,2001,53(4):543-549.

[6]李东华,黄梁,陈伟国,等.直肠癌低位前切除术中辅回肠造口的临床价值探讨[J].中华普通外科杂志,2005,2(10):97-99

[7]Ridgway PF,Darzi AW.The role of total mesorectal excision in the management of rectal cancer.Cancer Control,2003,10(3):205-211.

[8] Walker KG,Bell SW,Rickard MJ,et al.Anastomotic leakage is predictive of diminished survival after potentially curative resection for colorectal cancer[J].Ann Surg,2004,240(2):255.

[9]刘荫华.对低位直肠癌前切除术后吻合口漏的再认识[J].中华胃肠外科杂志,2006,11(9):93.

作者单位:吉林大学第一医院胃肠外科130021