论政府在大学生基本医疗保障筹资中的责任

摘要：在大学生基本医疗保障资金筹集中，政府应充分发挥组织者和管理者的作用，积极推动大学生基本医疗保障筹资制度改革，加大资金投入，拓宽筹资渠道，完善筹资制度，稳定经费来源；同时，提高统筹层次，扩大统筹范围，兼顾公平与效率，使有限的资金发挥更大的效益。

关键词：大学生；医疗保障；筹资；政府责任

一、政府在大学生基本医疗保障中的责任

在市场机制作用下，市场经济主体具有天然的趋利性和盲目性，容易产生医疗资源分配不公、“逆向选择”等靠市场机制本身难以克服的缺陷，将缺乏收入来源的大学生等弱势群体排除在外，效率有余而公平不足，政府通过筹资参与等方式克服这种“市场失灵”就成为必然。再则，政府筹资介入医疗保障还是维护大学生生存权的必然要求。生存权是人自出生就天然享有的基本权利，疾病是直接威胁人的生存权的主要因素之一，政府有责任通过财政等手段提供制度保障，确保满足大学生最低限度的生活需求。

1.政府的制度供给责任

政府在大学生基本医疗保障筹资中的责任表现为制度供给和资金供给两个方面，在这两者关系中，制度供给是资金供给的基础。社会医疗保障理论及世界各国的实践均已证明，健全制度、立法先行是建立有效的医疗保障制度的基本途径，也是形成稳定完善的筹资机制的根本保证。只有在完善、合理的筹资制度基础上，才能形成充足而稳定的资金来源。我国大学生基本医疗保障筹资长期以来一直没有形成有效的制度安排，各个高校只能根据相关政策自行管理和探索，导致方向不明，随意性大，地方政府则可凭自身对政策的理解随意增减对大学生医疗保障的资金投入。

2.政府的资金供给责任

由于大学生这一特殊群体的准劳动力属性，在大学生基本医疗保障中，政府应承担主要的资金供给责任：第一，大学生在医疗保障权利义务关系中具有不对等性，政府是提供资金的主要义务主体。权利义务的对等性（或一致性）是从社会历史发展的总体层面上来考察的，它的实现是一个动态的过程，表现为在个人与社会的劳动交换和分配体制运行过程中的一种总体趋势和走向。在特定的条件和环境下，某一具体群体或个人在享受权力和履行义务的关系上往往呈现出不对等性：从横向看，社会弱势群体可以在履行较少义务甚至不履行任何义务的情况下享受权利，健康正常劳动者履行的义务比较其享受的权力而言相对较多；从纵向看，人们总要为下一代人留下更多的他们生存发展所需要的遗产和财富，每一代人所享受的权力总是处于一种不饱和状态。在校大学生尚无独立的经济来源，无力为享受医疗保障承担较多的义务，因此在医疗保障权利义务关系中具有不对等性，仍属于社会医疗保障的权利主体，国家和社会在这里则取代其监护人成为主要的义务主体。第二，大学生作为国家培养和储备的重要人才，政府负有提供主要医疗产品的责任。一般认为，医疗产品属于准公共产品，政府只扮演“最后出台”的角色。但是，在知识经济时代，科学技术作为第一生产力的作用发挥得越来越充分，社会发展的基础和动力主要在于人才。大学生医疗保障在帮助大学生解除医疗负担，避免由于疾病带来的不安和躁动的同时，又为社会提供健康优质的高级人才，关系到国家和社会的未来，其社会效益极为强大。由于大学生医疗保障这种显著的正外部性，政府应为之提前主动承担经济责任。

二、大学生基本医疗保障筹资的现实困境

在国家相继推行和启动了城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险试点的同时，大学生公费医疗制度改革迟迟未启动。政府责任的缺位，使大学生基本医疗保障筹资面临着许多问题。

首先，筹资渠道狭窄，财政投入不足。我国大学生医疗保障仍传袭着公费医疗保障制度，资金由政府单方负担。这种筹资模式存在着严重的弊端：超越了经济社会发展水平和国家财政承受力，片面强调个人权利而忽视相应的义务，实现了公平却牺牲了效率；违背了社会医疗保障权利义务相一致原则。市场经济使社会成员成为独立的经济主体，个人利益与社会利益有明确的界限划分，个人享受社会保障须以履行义务为前提；违背了医疗保险互助共济、风险分担的基本原则，难以有效地遏制盲目提高保障水平的冲动，不利于增强费用意识和形成费用制约机制。政府拨款1987年为每生15元/年，1992年增加为30元/年，1993年为40元/年，1994年为60元，此后没有再增长。政府对大学生医疗保障的投入明显落后于国民经济的发展速度，与目前价格飞涨的医疗费用相比，补助水平明显偏低，难以满足大学生基本医疗需求。

其次，资金统筹层次低，使用效率不高。医疗保障的科学机理是数理统计上的大数法则，它要求应尽可能地扩大医疗保障覆盖范围、提高基金统筹层次，只有这样，才能有效提高医疗保障基金的抗风险能力和个人的保障待遇。对于大学生来说，同样的生均医疗费用，在某一高校内进行统筹和在更大范围内进行统筹，其保障能力和水平是截然不同的。由于缺乏统一的制度安排，各高校之间由于性质、财力、所获财政划拨标准、学生规模及学校效益等的不同，没有在校际之间进行统筹的内在动因，各高校实行封闭型的单位式“自我保险”，政府划拨的大学生公费医疗资金只能以学校为单位进行统筹，大大降低了资金的使用效率。

再次，医疗保障覆盖面窄，公共资源分配不公平。医疗保障制度作为国民收入的二次分配，旨在克服一次分配中存在的矛盾与不适，通过制度设计使国民收入从高收入人群流向低收入人群，从身体健康者流向患病者，让所有公民不分贫富而平等地享有基本医疗保障，从而实现社会公平。因此，公平原则是医疗保障制度所遵循的首要的基本原则。根据现行公费医疗管理办法，大学生公费医疗保障对象被限定在全日制公立普通高校在校学生以内，数量众多的“体制外”大学生排斥在制度之外。

三、完善政府在大学生基本医疗保障筹资中的责任

第一，建立多渠道筹资体制，确保稳定充足的资金来源。医疗保障资金筹集制度可分为单方负担型、双方负担型和多方负担型三类。由政府提取税收来提供医疗保险费的单方负担型，计划性较强，筹资容易，强调卫生服务的广泛性，有利于保证医疗保障的公平性。不足之处是医疗资源利用效率低下、财政负担过重。双方负担型（政府和单位）强调了公民的权利和政府的责任，有利于实现公平，但容易导致人们产生依赖心理和医疗费用不合理增长。由政府、社会、单位和个人等共同承担医疗保险费的多方负担型，体现了风险共担的原则，扩展了筹资渠道，减轻了财政负担，并有利于增强个人的费用意识。因此，在我国经济实力有限而大学生数量众多的背景下，大学生这一特殊群体的医疗保障资金应由国家、学校、社会和个人共同分担，多渠道筹集资金。

第二，实行属地统筹制，扩大统筹范围，提高统筹层次。大学生基本医疗保障筹资应遵循属地化筹集和管理原则，在各高校之间统一筹集、管理和使用，扩大统筹范围。由于大学生群体犯病率低、病普比较稳定、国家承担主要投资责任等特殊性，在筹资标准、筹资分担比例、疾病保障范围等方面与一般社会成员均有差异，因此大学生医疗保障资金应单独统筹：可以更为较少的资金投入获得更高的保障待遇，为大学生进一步减轻经济负担；避免了与一般社会成员统筹后造成的矛盾和冲突，有利于国家对大学生的财政倾斜政策的落实；便于按照青年学生疾病谱特征制定专门的药品、诊疗项目、住院服务标准目录等。根据我国具体情况，大学生基本医疗保障统筹层次宜提高到省（自治区、直辖市）一级：在同一省区内的经济发展及医疗消费水平比较均衡，且高校一般集中在大中城市且以省城为主；扩招以后各省市区所拥有的大学生的数量已颇具规模；具有大学生医疗保障行政管理上的便利；传统大学生公费医疗经费一般是由省级财政负担，制度转型的可操作性强；可以根据地方疾病特点设立符合大学生医疗需求的特定险种。

第三，建立现收现付、全额统筹的资金筹集制度，提高资金使用效率。使有限的资金发挥出最大的效益是筹资制度设计的重要目标。大学生医疗保障应按照“互助共济、分散风险” 的原则和“保大病、重病”的目标要求，采用现收现付的医疗保障筹资模式，不设个人账户，进行全额统筹，增强资金使用效率：个人账户是劳动者劳动收入的积累，大学生是准劳动者，缺乏个人积累的资金来源。大学生医疗保障资金带有明显的“救助”特征，目的在于帮助他们渡过暂时的经济困难，政府、社会和学校没有义务出资为他们建立个人纵向积累。大学生医疗保障资金有限，且个人账户缺乏前期资金积累铺垫，微薄的资金不具有保障意义，同时还削弱了统筹盘子。大学阶段的个人积累模式与在职职工有较大差别，难以与今后的个人账户相衔接，丧失了形成长期稳定纵向积累的作用。

第四，完善财政支付制度，公平分配医疗保障资源。公平不等于平均。我国地方经济发展不平衡，医疗服务和需求有相当差异，各地大学生面临不同的医疗消费标准和水平。因此，在统一同一地区大学生筹资标准和待遇水平的同时，不同地区之间又应区别对待。具体措施是，以经济发展水平较低地区的医疗消费价格为参考系，制定大学生医疗保障资金财政支付基本标准，由中央财政承担并在全国统一划拨，以体现大学生医疗保障的横向公平性并实现对落后地区地方财政的扶持；地方政府应在国家政策的指导下，参照本地城镇职工（或居民）基本医疗保障待遇水平制定地方财政补助标准，确保本地区大学生基本医疗需求得到满足，实现在同一地区不同群体之间社会医疗保障的公平性。

资金筹集制度是构建大学生基本医疗保障体系的基础，筹资制度的设计应以有利于发挥资金使用效率、增强医疗保障公平性为原则，摆脱传统公费医疗保障筹资观念的桎梏，轻形式重实效，使之切实符合市场经济条件下大学生医疗保障事业发展的需要。

作者单位：遵义师范学院

参考文献：

[1]穆怀中.社会保障国际比较[M],北京:中国劳动社会保障出版社,2002.91-93.

[2]肖照丽.我国高校学生医疗保障问题初探[J].医学教育探索,2006,5:187.