经皮肾镜钬激光治疗肾结石的手术配合及护理

经皮肾镜碎石术是一种新的治疗复杂性肾结石的微创手术方法。是近年来开展的新技术，具有创伤小、定位准确、术中出血少、并发症少、住院时间短、术后恢复快、容易被患者接受等优点。我院自2010年开始开展经皮肾镜钬激光治疗肾结石20例，取得了良好的治疗效果，现将手术配合要点及手术体会介绍如下：

1 资料与方法

1.1一般资料 本组20例，男14例，女6例，年龄30-68岁，平均49岁。均经静脉肾盂造影或CT检查明确诊断为肾结石。结石大小1.0-4.0，患者均有不同程度的腰痛，镜下血尿、脓尿或肉眼血尿症状，结石为柱型或鹿角型。

1.2 手术方法 患者全麻后先取截石位，在膀胱镜下向患侧输尿管内插入F5输尿管导管，并留置导尿管。然后再取俯卧位，腹部垫枕，术区常规消毒铺巾，经留置的输尿管导管内连续推注生理盐水，B超定位引导下行肾盏穿刺，引出尿液，成功后通过穿刺针置入斑马导丝，退出穿刺针在导丝的引导下，用F6-F18扩张器逐一扩大穿刺通道至F18，留置F18的Peel-away塑料薄鞘，自鞘管内置入输尿管镜，确定结石位置，用钬激光连续击打结石，灌注泵大流量灌注生理盐水，将碎石冲出，检查结石无残留后，肾盂内留置双J管，留置肾造瘘管，拔除Peel-away塑料薄鞘，7号线缝合穿刺口并固定造瘘管。

2 手术配合及护理

2.1 术前准备。

2.1.1 术前访视 此手术是近年来开展的新技术，病人对此术式缺乏了解，因此手术护士前一日访视病人，阅读病历，了解病人一般情况及各项生化常规检查结果，向病人介绍手术方法、手术、注意事项及手术的先进性、安全性，消除病人恐惧心理，缓解病人紧张心理，以良好的心态配合手术和治疗[1]。

2.1.2 仪器及器械物品准备 内窥镜设备一套、摄像系统、 冷光源、美国科医人钬激光碎石机、脉冲灌注泵、 PCNL腔镜器械、 B超机、无菌敷料包、基础器械、肾穿刺针、扩张套管、 F18Peel-away塑料薄鞘、 斑马导丝、F5输尿管导管、F4.7双J管、 F16气囊导尿管、肾造瘘管、引流袋 、50ml注射器、神经外科专用粘贴手术薄膜、 3000ml袋装的0.9%生理盐水、无菌保护套、灌注泵输入水管、截石位专用腿架、俯卧位用骨科椎管翻身架 。

2.2术中配合

2.2.1 病人入室后建立上肢静脉通道，连接输液三通阀、延长管，便于术中麻醉术中用药，采用气管内麻醉，病人先取截石位，腿架高度不超过30cm，在窝处垫薄软枕以防压迫腓总神经，并用约束带将膝部轻轻固定于腿架上，两腿外展角度90-110度。在膀胱镜下将F5输尿管导管逆行插至患侧肾盂，用50ml注射器注入生理盐水50-100ml，使肾盂扩张，便于经皮肾镜穿刺定位，并留置16号双腔气囊导尿管，注意保持输尿管及导管无菌。再将病人由截石位换成俯卧位，至骨科椎管手术专用架于病人体下，腹部垫上软垫，以限制肾脏随呼吸活动，双髋双膝关节屈曲20度，避免因压迫下腔静脉回流不畅而引起低血压。双足部放于软垫，使踝关节自然下垂，避免足背过伸，引起足背神经损伤。保持导尿管和导管通畅，并将尿袋开放让冲洗液直接流入污物桶内。

2.2.2 常规消毒皮肤，铺消毒巾后将神经外科医用粘贴膜沿开腹单皮肤一起粘贴固定，粘贴时注意粘贴膜引流袋一端置于手术野低位处，将引流袋放入污水桶里。协助术者将各种仪器摆放到位，连接好钬激光光纤，检测好钬激光光纤设备，钬激光参数为频率0.5-0.8焦耳，功率8-10Hz，灌注水泵流量调至1.5L/min左右，压力调节100cmH2O，以形成连续或脉冲较强的水流，连接各种导线、导管、包括摄像、光源导线、钬激光光纤、灌注管等。用肾镜寻找结石，并用钬激光击碎结石冲出，较大的结石用输尿管镜钳夹出。术毕，常规放入F4.7双J管，并于肾盂内留置F16的硅胶双腔导尿管，引流肾盂，观察有无活动性出血，三角针7号线皮肤固定，接引流管贴敷料，术中密切观察生命体征变化，冲洗液和尿液颜色，受压部位情况及各肢体是否保持功能位，维持有效的呼吸循环功能。正确填术护理记录单及仪器使用登记，手术结束和护送途中，应妥善保护肾造瘘管，以防脱落，认真与病房护士交接班。

3 体会

3.1经皮肾镜钬激光碎石均采用静吸复合全身麻醉，的摆放应按人体力学要求，既暴露切口，也减少压力，以最大限度降低手术并发症[2]。由于病人采取俯卧位，术中严密观察病人的各项生命体征，特别是病人的血压和呼吸，防止气管插管打折或脱出。由于术中需要持续灌注，室温调节22-26度，灌洗液要加温至35-37度来有效保证正常体温。

3.2 术中随时观察灌注泵的压力、速度，压力过高流量过大，会导致生理盐水大量吸收引起水中毒，增加手术风险，压力低流量小，则很难保证术野清晰，不便于术中操作。

3.3 此类手术使用仪器设备较多，应做到定位放置、防尘防潮、专人管理、定期维护，以保证其良好性能和延长其寿命，使用前后都应做好检查和登记。

4 小结

经皮肾镜钬激光碎石术是近年来泌尿外科开展微创治疗肾结石的手术方式，对病人创伤小、出血少并、发症少、术后恢复快、可反复多次进行，不需要大的切口对病人损害降低至最低限度，避免了开放性取石之痛苦，是目前治疗复杂性肾结石最先进的技术，该手术前准备复杂，手术护士必须经过专科强化训练，熟练掌握各种仪器的性能，操作方法和使用原理，术中积极主动配合，密切观察病情变化，才能缩短手术时间，提高手术的安全性，是保证手术治疗成功与术后康复的关键。

参考文献：

[1] 苏依莱。微创经皮肾镜取石术出血原因及护理对策[J].护士进修杂志，2010，1（25）79-80

[2] 贾海燕。手术在手术中的作用[J].护理研究，2005，19（3）471.