青少年糖尿病酮症酸中毒合并高渗性昏迷的急救方法

【摘 要】目的：探讨青少年糖尿病酮症酸中毒合并高渗性昏迷的急救方法。方法：选择于2009年11月～2012年11月在我院治疗的32例青少年糖尿病酮症酸中毒合并高渗性昏迷患者，给予包括一般治疗、补液治疗、补钾治疗、补碱治疗、胰岛素治疗及对症治疗在内的急救措施，观察急救结果。结果：32例患者抢救成功31例，均在1～3d内高血浆渗透压恢复正常，1～7d内尿素氮、血肌酐恢复正常，抢救成功率为96.8%；有1例因合并上消化道出血、肾功能不全、低血容量休克而死亡，死亡率3.1%。结论：积极、正确、全面的抢救措施能有效提高青少年糖尿病酮症酸中毒合并高渗性昏迷患者的抢救成功率，值得临床推广。

【关键词】青少年；糖尿病酮症酸中毒；高渗性昏迷；急救策略

【中图分类号】R587 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）01-0043-01

糖尿病酮症酸中毒合并高渗性昏迷是一种严重的糖尿病并发症，因该病就诊的青少年并不少见，近年来，随着2型糖尿病在青少年人群中发病概率的上升[1]，DKA-HHNC已成为人们重点关注的问题之一。2009年11月～2012年11月，我院共治疗青少年糖尿病酮症酸中毒合并高渗性昏迷患者32例，现做报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择于2009年11月～2012年11月在我院治疗的青少年糖尿病酮症酸中毒合并高渗性昏迷患者32例，其中男20例，女12例，年龄13～26岁，平均19±4.5岁。1型糖尿病7例，2型糖尿病25例。诱因：呼吸道感染9例，胆道感染3例，尿路感染4例，停用口服降糖药物及胰岛素7例，静注地塞米松2例，静注葡萄糖液2例，大量饮用碳水化合物饮料5例。纳入标准[2]：①血糖≥33.3mmol/L；②血浆有效渗透压≥320mmol/L；③CO2CP

1.2 急救方法

1.2.1 一般治疗 持续监测心电血氧饱和度，记录出入量，迅速建立静脉通道3个。第一个行颈静脉中心置管，以便于补液及监测静脉压；第二个插导尿管，以便于排尿和监测尿量，及时补钾补液；第三个插胃管，以防止误吸，进行胃肠道补液。平均2～3h复查肾功能、血糖、血气及电解质等。

1.2.2 补液治疗 根据患者脱水程度，前2h补充1000～2000ml，4h补充总失水量的三分之一，12h补充失水量的二分之一及尿量，其余在24h内补足。先使用0.45%的氯化钠溶液500～1500ml，0.9%的氯化钠溶液1000～2500ml，当患者血糖降低至16.7mmol/L时补充5%的葡萄糖溶液500ml，短效胰岛素6～8U。然后通过胃管鼻饲低渗液纯净水，200～300ml/3h。若患者仍无尿及血压偏低，则可补充适量胶体液，也可使用小剂量多巴胺等血管活性药物。

1.2.3 胰岛素治疗 将0.1U/（kg・h）短效胰岛素加入生理盐水内，以静脉微泵维持，以每小时血糖降低3.9～6.0mmol/L为宜。当患者呼吸稳定、失水量补足后，可改用皮下胰岛素泵来输注胰岛素。

1.2.4 补钾治疗 若患者血钾偏低，治疗时进行补钾，在2～4h内补充氯化钾1.5g左右。若患者血钾正常，则可在补充胰岛素的同时进行补钾。若患者血钾偏高，则应在补充胰岛素4h后再根据尿量补钾。不加总量不应超过10g。

1.2.5 补碱治疗 慎用碱性药物，只有在患者pH7.1则不考虑补碱。

1.2.6 对症治疗 控制感染、保护胃黏膜、防治心肾功能衰竭等并发症。

2 结果

32例患者抢救成功31例，均在1～3d内高血浆渗透压恢复正常，1～7d内尿素氮、血肌酐恢复正常，抢救成功率为96.8%；有1例因合并上消化道出血、肾功能不全、低血容量休克而死亡，死亡率3.1%。

3 讨论

胰岛素绝对缺乏是引起DKA-HHNC的主要原因。胰岛绝对缺乏会导致三大代谢紊乱，表现为血糖升高、脂肪分解增加、脂肪酸释放――产生酮体。同时，由于蛋白质合成减少，分解加强，使得血液中的成酮氨基酸及糖增加，导致血酮与血糖升高。血糖升高后，血浆渗透压也随之升高，水分从细胞内渗出细胞外液，肾脏因渗透性利尿而使得细胞内脱水[3]。当中枢神经细胞脱水时，人体发生昏迷。血糖一旦超过肾糖阀值，大量葡萄糖就会进入尿液中，最终使大量水纳随尿糖丢失。

DKA-HHNC的治疗，首要在于补液，以尽快恢复肾脏有效灌注，但也要防止树叶过快导致脑水肿。胃肠道补液是补液的主要方式，其优点在于对交感神经刺激少、对呼吸与循环干扰小，对心脏负荷小，同时也能防止因菌群失调而导致的肠源性败血症及小肠绒毛萎缩。胰岛素的补充，推荐以0.1U（kg・h）的速度持续静滴，这样小剂量的补充能是血糖平稳下降。若患者血糖在1h内没有下降3.9mmol/L，则要检查其容量，若容量允许，则加倍胰岛素用量，直至血糖以3.9～6.0mmol/L的速度稳定下降。对于补碱治疗，有研究认为在患者pH>0.0的情况下无需进行，而对于pH在6.9～7.1的患者，尚未证实使用碳酸氢盐治疗能改善预后。

从本次研究的结果来看，32例患者有31例抢救成功且预后良好，急救成功率为96.8%，因此，我们认为，积极、正确、全面的抢救措施能有效提高青少年糖尿病酮症酸中毒合并高渗性昏迷患者的抢救成功率，值得临床推广。

参考文献：

[1] 安宇亮，谢瑞娟，张敬国，李瑞芬，赵亚敏，魏双灵.糖尿病酮症酸中毒并高血糖高渗状态的救治经验[J]. 天津医药，2009，37（02）：150-151.

[2] 何建华，周世菊.糖尿病酮症酸中毒合并高血糖高渗状态30例抢救及护理体会[J].贵州医药，2008，32（05）：476-477.

[3] 卢钦安，刘杉，胡宝森.糖尿病非酮症高渗性昏迷患者的预后与有效渗透压的关系[J].临床急诊杂志，2008，9（01）：38-39.