县级医院成本核算论文

1资料来源与方法

本研究自2013年5月在我国中部某市辖区内所有县级医院开展科室成本核算，通过统一规范核算过程中成本责任中心的划分、数据采集的口径、所采数据的校验、分摊系数和分摊公式等，以月为核算周期，产生医院各科室直接成本表、临床服务类科室全成本表、各科室医疗成本三级分摊表、医技科室分摊行政后勤和医辅成本损益表、临床服务类科室业务收入明细和损益表等13张报表。本研究通过对某市辖区内4家县级医院2013年度12个月的科室全成本核算报表数据，分析县级医院由于取消药品加成政策带来的政策性亏损情况，探讨各补偿渠道具体实现途径。

2结果与分析

2.1县级医院医疗收入构成分析

县级医院医疗收入中有3/4来源于药品收入和检查化验收入，挂号、诊察和护理收入占比很低。门诊的药品收入和检查收入占总收入的比例高于住院；而卫生材料收入、化验收入、手术收入和治疗收入等占总收入的比例，住院则高于门诊。说明取消药品加成政策对门诊医疗收入影响更大。

2.2县级医院药品收支结余分析

县级医院零加成销售后药品亏损率为9.20%。因为药剂科在运行过程中，需要消耗人员经费、固定资产折旧和其他费用等直接成本，并且还需承担行政后勤类和医疗辅助类科室所分摊的间接成本。本研究核算发现，县级医院药剂科的年平均运行成本为200万元，其中药剂科自身的直接成本为129万元，约占全成本的2/3；药剂科分摊的间接成本为71万元，约占全成本的1/3。因此零加成销售后药品收入无法抵补药品在医院销售过程中所消耗的全成本。

2.3县级医院检查化验科室收支结余情况

县级医院检查化验科室普遍盈余较高，收支结余率平均水平高达35%以上。本研究核算发现，县级医院检查化验科室的年平均运行成本为1440万元，其中检查化验科室自身的直接成本为1226万元，约占全成本的85%；检查化验科室分摊的间接成本为为214万元，约占全成本的15%。表明检查化验收费项目还存在较大的降价空间。

3讨论与建议

3.1药品零加成销售亏损不应由医院医疗业务收益来补贴，否则会导致“以医补药”

药品在零加成销售管理过程中，存在损耗、储运配发等成本，通过规范统一的科室全成本核算，药品在销售管理环节所消耗的成本占药品收入的9.2%。此部分成本不应由医院通过其他医疗活动获取的业务收入来弥补，以致“以药补医”扭转为“以医补药”，须通过收取药品管理费来弥补零加成销售管理过程中的药剂科全成本。药品管理费在实际操作过程中，可按门诊每诊次和住院每床日为收费单位，因为按门诊每诊次和住院每床日收费为单位收费，与医生处方金额无关，可杜绝医生多开药以多收取药品管理费现象的发生，但是要采取必要措施防止医生分解处方的行为。以此研究过程中测算的4家医院平均水平为例，药品销售过程中药剂科1年的全成本为218万元，年门（急）诊30万人次，年占用10万床日，按照每门急诊人次和每床日同等收费标准计算，则向每门急诊和每床日收取5.45元的药品管理费。药品管理费可依据各地医保基金支付实力，由医保支付和病人自费共同负担。对于医保基金支付能力有限的经济欠发达地区，中央财政可给予适当补偿。在补偿过程中，既不应按药品收入情况进行补助，也不应按定额进行补助。建议通过补偿药剂科直接消耗的人员经费、固定资产折旧、水电等直接成本和药剂科分摊行政后勤的间接成本。这种动态补偿的方式在一定程度上可提高财政资金利用效率，并且此方案在科室全成本核算基础上具有可操作性，同时可避免以药品收入来衡量补偿标准带来的多开药获取更多的财政补偿的现象发生。

3.2控制县级医院运行成本，通过挖潜以弥补所减少的药品加成收入

取消药品加成政策前县级医院药品平均加成率约为15%，剔除药品销售管理过程中消耗的9.2%，因此药品销售的净利润为5.8%。以此研究过程中测算的4家医院平均水平为例，1年医院通过销售药品获取的净利润为139万元，1年医院可控成本中的其他费用总额为715万元。通过开展科室成本核算，对科室各项消耗成本进行规范统一的归集和核算，让全院具有成本意识，节约其他费用中的办公费、接待费及水电费等成本消耗。上述估算的139万元约占其他费用总额的1/5，即通过节约其他费用的1/5就能弥补药品加成销售的净利润。但是，目前绝大部分县级医院正在搬迁至新院址运行，物业费、水电费等消耗成本急剧上涨，也使其他费用的控制难度加大，但是不等于没有无潜力可挖掘。

3.3利用药品费降低的空间，提高医护人员劳务性项目收费标准，其涨幅空间小

假定在不调整检查化验收费标准的前提下，仅利用药品零加成销售过程中使患者药品费降低的空间，来提高医护人员的劳务性项目收费标准。以此研究过程中测算的四家医院的平均水平为例，假定上述建议中的药品管理费全部由病人承担，则药品零加成销售相对于以前的15%加成率销售，患者药品负担下降比例为药品费的5.8%，利用此部分下降费用可上调门诊的挂号诊察收费和住院的护理收费。依据前述表1门诊医疗收入结构可知，药品零加成销售使门诊药品收入下降的空间，可使门诊挂号诊察收费在现基础上上调80%；依据前述表2住院医疗收入结构可知，药品零加成销售使住院药品收入下降的空间，可使住院护理收费在现基础上上调40%。

3.4利用检查化验项目收费降低空间，提高医护人员劳务性项目收费标准，其涨幅空间大

通过降低检查化验收费标准，提高挂号诊察和护理等收费标准，可优化医院收入结构。假定保持其他收费不变，仅通过检查化验收费降低的空间，来提高医护人员的劳务性项目收费标准，依据前述表4可知检查化验项目收费在目前价格基础上可下调1/3，下调后其收入能够弥补自身科室运行的直接成本和分摊院内行政后勤和医辅类科室的间接成本，并可以略有结余。如果门诊检查化验项目收费下调，使检查检验收入减少1/3，则在保持门诊总收入水平不变的情况下，门诊挂号诊察收费在现基础上可上调3.7倍；如果住院检查化验项目收费下调，使检查检验收入减少1/3，则在保持住院总收入水平不变的情况下，住院护理收费在现基础上可上调近5倍。

3.5强化县级医院自身补偿，医疗业务收入是县级医院补偿的主要渠道

依据上述医院科室全成本核算数据分析的结果可知，在实际操作过程中，在不增加社会医疗总费用的前提下，可上调门诊挂号诊察收费和住院护理收费，县级医院通过自身开展医疗业务获取的医疗业务收入，可以弥补改革推进过程中要求取消药品加成和降低大型设备检查收费导致医疗收支结余亏损，同时也能扭转医疗服务价格畸形的局面。各地具体调价方案需在规范的科室全成本核算基础上进一步核算，明确各医疗服务项目的调整幅度。

3.6严格控制财政的固定投入和经常性投入，加强财政投入考核

在财政投入过程中，须严格控制固定投入的比例，逐步以科室和全院成本核算指标为标准给予财政补偿额度，加大动态投入；同时逐步将经常性的床位补助和人员经费补助转变为项目投入为主。完善财政投入机制，促使院内各科室和全院加强成本管理，降低院内各科室和医院盲目扩张的冲动，有效严格控制公立医院建设规模和标准，促使各科室和医院通过内涵式发展措施改善医疗服务，以扭转财政对县级医院投入过程中缺乏考核和激励机制，导致县级医院缺乏动力自身发展、运行效率低下等弊病的局面。本研究结果表明，在推进县级医院综合改革过程中，须加强县级医院开展规范统一的科室成本核算，在不增加社会疾病负担的前提下，以成本核算数据为依据，科学调整医疗服务价格，优化医疗收入结构，逐步理顺医疗服务比价关系，使劳务性项目收费真正体现医护人员的劳动价值。

作者:江蒙喜李卫平