贵州省黔西南地区糖尿病视网膜病变发病特点及激光治疗分析(附346例报告)

【中图分类号】R779.63 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)06－0401－02

【摘要】 目的 回顾性分析贵州省黔西南地区糖尿病性视网膜病变（DR）发病特点及视网膜激光光凝治疗时机及疗效。 方法 对我科住院及门诊DR患者346例(470只眼)，男148例(184眼)，女198例(286眼)，术前常规行视力、眼压、裂隙灯、眼底、荧光素眼底血管造影（FFA）检查。并根据造影结果分为：(1) 轻中度非增生期（NPDR） 72例（94眼占20.00﹪） (2) 重度NPDR及非高危增生期（PDR）193例（273眼58.09﹪）；(3)高危PDR，81例（103眼21.91﹪）。采用法国光太532 nm眼底激光机行相应视网膜激光光凝治疗，随访过程中采用与治疗前相同的设备和方法复查视力、眼底、必要时行FFA。新生血管未消退和无灌注区残留及时补充激光光凝治疗。术后随访2～24个月，以最后一次随访时的观察指标进行疗效评价，评价视力变化及视网膜病变激光光凝治疗是否有效。结果 (1) 轻中度NPDR（94眼）：视力提高35眼(37.23%)；视力稳定47眼(50.00%)；视力下降12眼(12.77%)。 (2) 重度NPDR及非高危PDR（273眼）：视力提高46眼(16.85%)；视力稳定170眼(62.27%)；视力下降57眼(20.88%)。(3)高危PDR（103眼）：视力提高14眼(13.59%)；视力稳定53眼(51.46%)；视力下降36眼(34.95%)。轻中度NPDR组与重度NPDR及非高危PDR组视网膜病变激光光凝治疗有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。高危PDR组与轻中度NPDR组、重度NPDR及非高危PDR组激光光凝治疗有效率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 本地区糖尿病性视网膜病变的发病以重度NPDR及非高危PDR患者为主，高危PDR患者也占相当大的比例。轻、中度NPDR视网膜激光光凝治疗效果较重度NPDR及非高危PDR患者疗效好，高危PDR患者治疗效果较差。故早期激光干预治疗，是显著降低了致盲率，延缓糖尿病视网膜病变的发生、发展。

【关键词】糖尿病性视网膜病变 视网膜 激光凝固术

糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy,DR）是糖尿病最常见的并发症，我国糖尿病患者中DR的患病率高达44%～51.3%［1］。随着人民生活水平的不断提高,糖尿病的患病率逐年升高, DR日趋年轻化，已成为首要致盲眼病之一［2］。DR给予眼底激光光凝术是治疗延缓该病变发展的最为有效手段，能有效地预防和阻止增生性糖尿病性视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy,PDR)的发生和发展，改善DR患者的视力预后。

我院对346例（470眼）DR患者进行常规FFA检查，并行532nm视网膜激光光凝治疗，疗效满意，术后随访2～24个月。现将其结果分析报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象：回顾性分析2007年7月-2010年12月我科对住院及门诊糖尿病性视网膜病变患者346例(470只眼)，男148例(184眼)，女196例(288眼)，年龄22～78岁，平均51岁，发现糖尿病病程2～30年。部分患者平素血糖控制不佳，不规则使用降糖药，不定期检测血糖。术前常规行视力、眼压、裂隙灯、眼底、荧光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography,FFA）检查。按DR新的国际临床分级标准（2002年）［3］，分为：非增生性糖尿病性视网膜病变(nonproliferative diabetic retinopathy,NPDR)及增生性糖尿病性视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy,PDR)。我科对346例（470眼）根据FFA结果及激光治疗方案，我科将糖尿病视网膜病变分为三类：(1) 轻中度NPDR 72例（94眼占20.00﹪） (2) 重度NPDR及非高危PDR，193例（273眼58.09﹪）；(3)高危PDR，81例（103眼21.91﹪）。

1.2 治疗方法：

（1）轻中度NPDR，需密切随访或在FFA指导下行局部视网膜激光光凝治疗，不需做全视网膜光凝（panretinal photocoagulation,PRP），但如果出现黄斑囊样水肿，需进行黄斑局部光凝。(2) 重度NPDR及非高危PDR，必须做PRP，如有黄斑囊样水肿，需同时对黄斑部进行局部光凝。(3) 高危PDR，尽快做超PRP，同时行黄斑部光凝。如果有玻璃体积血、玻璃体增殖牵拉患者行玻璃体切割后再行PRP［4］。具体激光治疗如下：

视网膜局部激光光凝：根据FFA检查，针对局部无灌注区及微血管瘤治疗。激光参数选择：光斑大小100～300μm，曝光时间0.10～0.2s，能量100～500mw，光斑以产生Ⅱ级光斑反应为度；每个光斑间隔一个光斑直径。少量有效激光斑为准。根据需要隔一周可再进行光凝治疗。

PRP光凝范围为视盘上、下和鼻侧缘外各1DD，黄斑区颞侧1～2DD以外至赤道部，光斑间隔1～2DD［3］，激光参数选择：光斑大小100～300μm，曝光时间0.15～0.2s，能量150～600mw，光斑以产生Ⅱ～Ⅲ级光斑反应为度；每个光斑间隔一个光斑直径，每周进行1次光凝治疗，共3～6次。

黄斑部局部光凝和格子样光凝，激光参数：光斑直径100～200μm，曝光时间0.08～0.10s，能量150～250mw，光斑以产生Ⅰ级光斑反应为度；每个光斑间隔一个光斑直径，约100～150个光斑，光凝距中心凹500μm以外。光斑大小50～250μm，能量100～260mw，曝光时间0.1～0.15s。

1.3 疗效判断：光凝后随访时间为2周、1个月、3个月，6个月，术后3～6个月复查FFA，以观察病变吸收情况及无灌注区和活动性新生血管的出现，指导补充光凝。1年以后每6月复查1次。以最后一次随访时的观察指标进行疗效评价，评价视力变化及视网膜病变激光光凝治疗是否有效。

1.3.1 视力判定标准：激光术后视力增进≥2行为视力提高，视力减退≥2行为视力下降，否则为无变化。术前视力

1.3.2 视网膜病变的疗效标准：显效 原有视网膜水肿消退，出血渗出吸收，微动脉瘤消失或减少，原有新生血管完全消退或无灌注区消失，无新的新生血管或无灌注区出现。有效 视网膜病变减轻，原新生血管减退或无灌注区缩小。无效 出现新的新生血管或无灌注区，或发生玻璃体积血或新生血管膜增生，视网膜及黄斑水肿加重。

2 结果

2.1 激光光凝治疗后各组视力变化：

(1) 轻中度NPDR（94眼）：视力提高35眼(37.23%)；视力稳定47眼(50.00%)；视力下降12眼(12.77%)。 (2) 重度NPDR及非高危PDR（273眼）：视力提高46眼(16.85%)；视力稳定170眼(62.27%)；视力下降57眼(20.88%)。(3)高危PDR（103眼）：视力提高14眼(13.59%)；视力稳定53眼(51.46%)；视力下降36眼(34.95%)。

2.2 激光光凝治疗后各组视网膜病变改善情况：

轻中度NPDR组与重度NPDR及非高危PDR组视网膜病变激光光凝治疗有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。高危PDR组与轻中度NPDR组、重度NPDR及非高危PDR组激光光凝治疗有效率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 并发症：

术后随访期内无一例发生眼压升高和视野进行性损害，无角膜损害、晶状体混浊加重等并发症。

3 讨 论

目前为止，尚未发现疗效较为满意的治疗DR的药物，而视网膜激光光凝治疗DR疗效肯定，是最为有效的方法，显著降低了致盲率［5］。光凝治疗主要针对DR的增殖前期和增殖早期的患者，主要目的是使较大面积的视网膜被激光破坏，耗氧高的视锥、视杆细胞被耗氧低的瘢痕组织代替，减少组织的耗氧，减少视网膜新生血管的产生;光凝后的视网膜变薄,有利于来自脉络膜血循环的氧供应视网膜,从而改善缺血缺氧状态；有利于黄斑水肿的吸收，从而保护和提高视力。在激光治疗过程中，既要保证高比例的有效光斑，以促进出血、渗出吸收，微血管瘤消失，无灌注区缩小或消失，新生血管萎缩，改善缺氧环境，延缓向增生性病变进展，又要避免过多过度光凝造成脉络膜视网膜水肿、黄斑水肿、玻璃体出血等并发症引起视力下降。合理灵活地应用光斑大小、曝光时间、能量三个激光参数是确保高比例有效光斑的重要条件。本组结果显示，糖尿病性视网膜病变一旦发生，有针对性地根据眼底荧光血管造影结果，进行部分或全部视网膜光凝，以预防糖尿病眼病发展，让患者拥有可用的视力，从而保证其生活质量。

视网膜中周部比后极部更容易、更常发生毛细血管无灌注区（NP）,且中周部是NP最易,最常发生的部位［6］。及早发现NP，采取积极有效的治疗，可减少新生血管形成，避免新生血管破裂、玻璃体积血而导致突然失明。

我州人数大约368万，糖尿病的发病率为3％，全州就有11万糖尿病患者，糖尿病发病5年可以发生DR，根据文献报道发病15-18年可达DR 发病率60-75％。我科糖尿病视网膜病变就诊患者中， 重度NPDR及非高危PDR，193例（273眼58.09﹪）；高危PDR，81例（103眼21.91﹪）。占了相当大的比例。这主要是糖尿病患者不重视糖尿病视网膜病变，较多患者经常是因为双眼视力下降，明显影响日常生活，才想到到眼科检查。就诊晚是病情重的主要原因。

还有我州经济落后，一部分糖尿病发现晚，常常是因为视力不好，眼科检查发现糖尿病视网膜病变，才知道自己患了糖尿病。才会对糖尿病及糖尿病视网膜病变的治疗。更有一部分患者。就是诊断了糖尿病，也不按时降血糖及检测血糖，不规范治疗糖尿病。导致血糖控制不佳。糖尿病视网膜病变发展快。失去最佳治疗时间。将病情控制在增生期前治疗。有文献提示，非增生期能及时发现可治疗的DR［7］。 本组结果显示，我州糖尿病视网膜病变发现时间晚，患者治疗不够及时。导致部分患者视力下降明显，失去最佳治疗时间。导致不可逆转的失明。因此，我们眼科医师与内分泌科医师要进一步加大DR的宣教工作，糖尿病性视网膜病变一旦发生，有针对性地根据眼底荧光血管造影结果，进行部分或全部视网膜光凝，以预防糖尿病眼病发展，让患者拥有可用的视力，从而保证其生活质量。减轻社会负担。

参考文献

［1］ 葛坚,赵家良.眼科学.北京：人民卫生出版社 2005:304 305,446 448

［2］　 徐亮.数字化眼科在电子健康领域发展的优势.眼科2005；14（5）：287288

［3］　 葛坚,赵家良.眼科学.北京：人民卫生出版社 2008:205-206

［4］　 Feman SS. Ocular problems in diabetes mellitus. Boston：Blackwell Scientific Publications 1991：151

［5］　 谭湘莲,张少冲.玻璃体切割联合激光治疗增殖型糖尿病视网膜病变.中国实用眼科杂志 2005;23(12)：13111313。

［6］ 盛倩，谢学军.糖尿病性视网膜病变毛细血管无灌注区的FFA分布特点［J］.中国实用眼科杂志,2004,22:812～814.

［7］ James M，Turner DA，Broadbent DM, et al. Cost effectiveness analysis of screening for sight threatening diabetic eye disease. BMJ 2000;320(7250): 16271631