镇痛和镇静在NICU中的应用

关键词 镇痛 镇静 危重新生儿

新生儿重症监护室(NICU)中的患儿由于疾病本身及特殊的环境往往发生应急反应，直接影响患儿的预后。在NICU进行镇静、镇痛治疗是安全的。在进行镇痛和镇静治疗前应先进行评估。根据胎龄和病情选择相应的方法。目前阿片类和异丙酚及苯二氮卓类药物是镇痛和镇静的主要药物。

镇痛和镇静治疗已经成为新生儿重症监护室中综合治疗的重要组成部分，烦躁和疼痛可以引起生理、代谢及行为的不良反应，如心率加快、血压升高、氧耗量增加、血凝增高及机械通气时发生人机对抗等。机械通气时镇痛和镇静可以减少过度活动，避免脱管及降低患儿的氧耗量，这是对NICU中的患儿进行镇痛和镇静的主要原因。

镇痛、镇静治疗中可能出现的不良反应是阻碍NICU进行恰当治疗的主要因素。对160名接受镇静及镇痛治疗的患儿进行调查显示，不良反应发生率2.8%，包括呼吸暂停、喉痉挛、心动过缓、氧饱和度下降和呕吐等，但是经吸氧面罩加压给氧等处理后可以缓解。新生儿应用镇痛、镇静药可导致不良反应主要原因：①院外已经用药。②多种镇静药物的联合应用。③医护人员对所用药物缺乏足够的了解。④用药前没有对患儿进行充分的评估等。

镇痛、镇静的评估是镇痛、镇静治疗中的首要工作，决定了患儿是否需要进行镇静治疗，而且是药物调整的依据。

疼痛的评估

疼痛评估分为自述、行为观察和生理测试3种，对于新生儿由于没有自述行为，所以采用后两种方式：①疼痛的行为观察评估：由于新生儿没有特定的行为，患儿面部表情的变化(眉弓突起、眼睛紧闭、鼻根变宽突起、嘴巴张开变方)最能反映疼痛的程度。②疼痛的生理测量评估：疼痛是一种应激原，可引起心律加快、周围血管收缩、瞳孔扩大、内分泌及代谢等方面的变化，这些指标的检测有助于疼痛程度的评估，心律及血氧分压只能作为疼痛评估的辅助工具。所以认为瞳孔扩大反射及脑干诱发电位与疼痛是相关的。总之，生理测量方法是客观的，但特异性小。

镇静的评估

镇静的评估分为主观和客观评估：⑴主观方法：目前常用的镇静评估方法主要是镇静及躁动评分量表(sedation-agitation-scale)法，因为它准确、可靠。其内容是：①7级，为危险性躁动，患儿可自行拔管，经常导致脱管；②6级，为非常躁动，牙龈紧咬气管插管；③5级，为躁动；④4级，为安静合作；⑤3级，为镇静，但是唤醒较难；⑥2级为非常镇静，经拍打足底可以唤醒；⑦1级，为不能唤醒，对刺激没有反应。⑵客观方法：BIS镇静评分是评估镇静程度的可靠方法。不同意识状态下患儿的脑电波型不同。同时听觉诱发电位在七氟醚麻醉中对镇静程度的判断优于BIS评分，在NICU应用有待进一步研究。

常用的镇痛、镇静药物

常用的镇痛、镇静药物分为苯二氮类、阿片类、精神抑郁药和等。

苯二氮类药物安定、咪达唑仑、劳拉西泮是NICU中的常用药物，心血管药物不良反应相对较少，动物实验表明，在低血容量时苯二氮类药物会加剧低血压。

安定的半衰期短，但连续应用时其代谢产物去甲羟基安定蓄积增加，因去甲羟基安定的半衰期长，易导致呼吸抑制。应用安定持续静脉注射可以有效地控制顽固性癫痫持续状态，且可以减少机械通气的应用。短期镇静剂量0.1～0.15mg/kg，持续镇静剂量0.1～0.15mg/kg，4～6小时缓慢静脉注射。

咪达唑仑制剂是水溶性的，但在体内正常pH情况下呈现高度的脂溶性，半衰期是2～4小时，注射部位无刺激。其持续注射镇静效果确切，对心血管和呼吸系统的抑制轻微，且可以用氟马尼拮抗。短期镇静剂量0.05～0.1mg/kg，持续镇静剂量0.5～4μg/(kg・分)静脉注射。

劳拉西泮起效慢、疗程长且价格高，预计需要较长时间机械通气的患儿可以首先劳拉西泮。短期镇静剂量0.05/kg，持续镇静剂量0.05～0.1mg/kg，4～6小时缓慢静脉注射。

其他镇静药物如水合氯醛，其心血管不良反应小，安全有效，不干扰正常睡眠周期，但大剂量可引起呼吸抑制，毛细支气管炎及阻塞性睡眠呼吸暂停的患儿慎用，NICU常在做特殊检查时应用。

镇痛药物

阿片类药物有镇静及镇痛效果，呈剂量相关性，与其他镇静剂联合应用时能发生显著的呼吸抑制(机械通气时)，可降低药物剂量来解决。阿片类药物可诱导组织胺介导的周围血管阻力降低及血压下降，能被H1、H2受体拮抗剂拮抗，尽管纳洛酮是有效的阿片类药物拮抗剂，却不能有效地抑制阿片类药物介导的组织胺释放。芬太尼与吗啡相比，芬太尼对心血管的抑制作用小，在患儿血流不稳定时应用。同时芬太尼的半衰期短，且不产生活性代谢产物，在需要尽快恢复的患儿中使用。所以在NICU用于持续镇痛、镇静的主要药物是芬太尼，镇痛、镇静效果确切，短期镇痛、镇静剂量0.5～1.0μg/(kg・分)，持续镇痛、镇静剂量0.5～2.0μg/(kg・分)，在对40例行机械通气的早产儿应用芬太尼进行镇痛、镇静，疗效确切，且对心、脑血流无明显影响。

氯胺酮被认为是一种全麻药，只是麻醉师应用才安全，但是按照美国麻醉学会及儿科学会对全麻药的定义，氯胺酮只属于麻醉诱导剂，其具有交感神经介导的气管扩张和正性肌力作用，血流动力学不稳定时可应用其镇痛、镇静。镇痛剂量0.5～1.0mg/kg，持续静脉剂量0.5～2.0mg/(kg・小时)。

其他镇痛药物有美心律、右旋美沙芬、酮咯酸氨丁三醇等。临床上应用较少。

芬太尼具有与吗啡相同的镇痛、镇静效果，芬太尼对心血管的抑制作用小，同时芬太尼的半衰期短，且不产生活性代谢产物，在需要尽快恢复的患儿中使用。且不良反应少，适用于新生儿。在咪达唑仑联合氯胺酮与单独应用氯胺酮的对照双盲实验提示，两者地镇静效果是相同的，咪达唑仑的应用并没有减少氯胺酮的不良反应，还是应单独应用氯胺酮进行镇静。

参考文献

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