关于如何估计产后出血的一些方法

【摘要】我这里有一个案例:一个孕妇胎盘晚剥离,出血较多。我记录了400ml出血量,结果被上级医生训斥一顿:你诊断产后出血,那你自己写好首次病程。你自己向家属做好解释。她不认为是产后出血。...

【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2010)06-0170-01

【摘要】产后出血估计方法上有计量法、称重法、面积法和目测法、血细胞压积计算法。前三种客观测定法比较准确可靠,但工作量大,要求高,在产房工作紧张繁忙或人员缺乏条件下往往难以做到。

【关键词】产后出血;计量法;称重法;面积法;目测法;血细胞压积计算法

科学研究是不断批判地接受现有的理论,我也曾经在这方面有所思考。如果有所疑问,首先问问自己是否错了,也许有可以探究之处。但对于科技发展这个大问题,我不敢奢谈自己的见解,就我的一些工作写下自己的一些体会。我们是产科医生,立足点是产科,做研究要始终紧扣为产科服务这个环节。所以我更多谈谈从产科中发现问题的感受。很多先哲的理论现在看起来陈旧了,但先哲们的思想是永远闪光的。产科的经典著作《威廉姆斯产科学》也不断改版。所以记住一些结论是不够的,我们要做有心人,善于思考,更多借鉴先哲们闪光的的思想。为以后的工作推陈出新;为以后的工作增砖添瓦。下面我就以产后出血为例谈谈我的一点感受。

产后出血的确切概念应是什么?稍老的教材产后出血定义为:产后24h出血大于400ml,自全国本科统编第4版妇产科教材起,产后出血定义为:产后24h出血大于500ml。当时不知道为什么改?一直存疑。因为产科医生对于这个经典概念很崇拜,已经列为神圣不可侵犯的教条了。如果谁胆敢就此提出些问题,会被认为幼稚而被同行嗤之以鼻。怎能说改就改呢?

我这里有一个案例:一个孕妇胎盘晚剥离,出血较多。我记录了400ml出血量,结果被上级医生训斥一顿:你诊断产后出血,那你自己写好首次病程。你自己向家属做好解释。她不认为是产后出血。我请她看看出血块,竟然被批评连产后出血量都不会估计,你当什么产科医生!我很郁闷,其实出血真的不好估计。尿液,羊水在分娩时混在一起难分辨,而且不同的人主观估计相差太大了。那么,怎样客观,精确估计出血量呢?我查阅文献,发现多年来在产后出血估计方法上有计量法、称重法、面积法和目测法。前三种客观测定法比较准确可靠,但工作量大,要求高,在产房工作紧张繁忙或人员缺乏条件下往往难以做到,而目测法简便。目前临床上普遍采用的是目测法计算出血量,但它的误差大,常可低估真正出血量达50%。有文献又指出:剖宫产出血量普遍大于阴道分娩,如按产后24h出血大于500ml,有很大部分剖宫产则属于产后出血,但实际这部分孕妇并无产后出血的临床病理表现。在当今国内剖宫产率居高不下的今天,明确剖宫产术后的产后出血概念有着更为实际的意义。 看来不是我自己想多了。产后出血真的有些东西可以研究。

上海有位专家组织了研究,旨在产后出血量的重新估计。评估计量法、称重法、面积法和目测法的误差。提出:(1)自然分娩组产妇出血量88~1482.86mL,平均出血量为(362.25±186.91)mL。剖宫产组出血量66.25~1702mL,平均为(527.77±304.15)mL。自然分娩组(x±s)为549.02mL,其95%可信性(x±1.96s)为710.01mL。剖宫产组(x±s)为831.92mL;其95%可信性为1034.42mL。临床上阴道分娩和剖宫产分娩方式的产后出血定义相同,而本课题研究发现,阴道分娩和剖宫产分娩的产后出血量有着明显差异(P1000~1500mL组也无差异。正常人群出血量小于总血容量的20%(即800mL)可处于休克代偿期,生命体征可暂无明显变化,而孕期随着胎儿生长发育,相应出现多系统的代偿性改变,其中循环系统中血容量增加30%~60%,即1~2L,同时各类凝血因子增加,红细胞增多,每搏(分)输出量增加,一系列的生理变化适应妊娠、分娩的需要,既有利于胎儿生长,又为分娩出血作准备。因此,代偿功能更强,导致产妇产时、产后一段时间内,一定量的出血并不危及母亲生命。该研究证实产妇可以有1000mL左右的出血代偿机能,适当补充一些晶体液体则可。(4)羊水红细胞压积HCT测定法:剖宫产手术中的出血包括胎盘剥离、手术切口和子宫切口等部位的出血,在分娩过程中大部分随着羊水一起吸入负压瓶中,少部分留在手术巾和纱布上,负压瓶中羊水量和血量的测定比较困难。因此,出血量的估计误差更大。这个课题测定羊水中HCT值,并与同一产妇孕前外周血HCT相比较,经公式换算,计算出羊水中真正血量。而羊水中HCT的测量方法方便易推广使用。

现在,以上的研究已经被妇产科教材作为产后出血评估的重要研究之一。最近的第6和7版妇产科教材指明了出血的具体测量方法:目测法,称重法,面积法,血细胞压积计算法等等;其中目测法最不合理,因其估计量较实际出血量小1/2,而且主观性大。我很佩服这位能够思考,并且在实践中努力的研究者-林其德教授。

看来,产科无小事。只要愿意思考,很多研究点就在那里要自己发掘。不能盲目责怪仪器设备不好、埋怨试验条件差,我们的仪器,试验条件也许不如国外,但我们可以更细心,因为中国病人多,病种多,发现问题的概率相对大,这才是我们的优势和特色。我们要用思维、细心取胜。以此来为国家做出更大的贡献。

作者单位:476400 河南柘城人民医院妇产科