内镜辅助隆颏术临床观察

[摘要]目的：探讨内镜在隆颏术中的临床应用价值。方法：口内下唇系带旁小直切口，不切断颏肌。在内镜辅助下，行颏前区骨膜下剥离，松解颏神经并予保护，在直视下植入多孔聚乙烯颏植入体，钛钉固定。本组共完成32例，均为先天性小颏畸形就医者。其中女25例，男7例，年龄18～45岁。结果：内镜完全可以清楚显示前颏和下颌体及颏神经，视野清晰，创伤小，无颏神经永久性损伤和下唇功能障碍。颏轮廓改善满意。结论：内镜辅助隆颏术有助于获得良好的手术效果。

[关键词]小颏畸形；植入体；内镜

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2007）10-1395-02

Endoscopic assisted augmentation of alloplastic chin

CHEN Xiao-ping,WANG wei,SHEN Jian,LIN Jie,YANG Zhen-yu

(Department of Plastic and Aesthetic Surgery, Hangzhou Plastic Surgery Hospital,Hangzhou310014, Zhejiang, China)

Abstract:ObjectiveTheaimofthisstudywastoevaluatetheclinicalapplication ofendoscopic techniquein augmentationofalloplastic chin.MethodsAtotalof32 patients(age18～45years, women 25, men 7) withmicrogeniawere performedoperationbyendoscope-assisted aminimallyintraoralstraightincisionwithsubperiostealexposure of the mandibular mentumarea.Themental muscle not be cut onthe approach,noterelaxtion ofthe mental nerves, the use of two-piece porous polyethylene implants for augmentationandscrew fixation of the implant to the mandible. Screw fixation improves the predictability and precision of reconstruction by preventing implant displacement, by obliterating gaps between the implant and the facial skeleton, and by facilitating final implant contouring.ResultsThis approach allowed anatomically correct, stable chin contours to be created.Soft-tissue distortion resulting from implant migration and scar contracture have been avoided. There have been no mental nerve injuries. The use of anendoscope offers a clear view of the region to be augmented and easy placedimplants. ConclusionIt is showed that the endoscopicassisted augmentation of alloplastic chin offers more satisfactory clinical results with a clear view of operation and less soft-tissue distortion,preventing mental nerve injuries, ruduced surgical trauma.

Key words: microgenia; implant; endoscope

内镜技术使外科手术中的医源性创伤大为降低，已成为美容外科引用的新技术之一。我科采用内镜辅助技术行隆颏术，有效防止了隆颏术中的颏神经损伤和术后的下唇功能障碍，获得了良好效果。

1材料和方法

1.1 设备与器械：美国产DYONICS关节内镜(直径4mm，30°角，17cm 长)和HD 900高分辨数字摄像系统及影像讯号控制冷光源。日本产SONY PVM-14L4 彩色监视器。内镜手术配套剥离器和专用拉钩。

1.2 手术方法：局部浸润麻醉，口内下唇系带旁直切口，切开粘膜直达骨膜，不切断颏肌和降下唇肌及降口角肌。长度以能置入假体为宜，一般为1.5～2cm。骨膜分离器分别向颏联合下缘和颏部两侧做骨膜下剥离。置入内镜，显露颏神经（图1A），并将其松解。对仍附着在下颌下缘的肌纤维或结缔组织条索（带）用电刀切割(图1B)，形成足够大的植入腔穴。在内镜观察和专用保护拉钩牵开保护颏神经的辅助下，将合适的两段式多孔聚乙烯颏植入体置于骨膜下腔穴。内镜检查颏孔处是否存在颏神经卡压（图1C），有则用手术刀切削修整。对颏植入体外形不合适者可进行重塑，直至成形满意。用长8mm的钛钉将多孔聚乙烯植入体固定于颏部。抗生素冲洗液冲洗后褥式缝合粘骨膜，关闭伤口。专用弹性头套加压包扎1天，抗生素防感染3～5天，术后7天拆线。

2临床资料

2.1 一般资料：本组32例，女25例，男7例，年龄18～45岁，均为先天性小颏畸形。

2.2 结果：本组所有就医者术后都有暂时性下唇感觉迟钝，1周～1月完全恢复。1例因切口过小，放置假体时挫伤较重，术后发生延迟愈合。1 例出现切口撕裂，缝合后一期愈合。1例术后2月感染，经切开引流及换药后治愈，1例形态未达就医者外形要求植入体取出。1例3个月后出现排异反应取出植入体。其余就医者经随访3～24个月，重塑颏的外形稳定，解剖形态好，体表无明显的假体轮廓，也无颏功能异常、软组织变形和纤维挛缩，植入体固定，面型改善满意(图4～6)。

3讨论

隆颏术采用的口内入路有二种切口：前庭沟V形切口和下唇系带旁直线切口[1-5]。前庭沟V形切口一般较长，可在直视下解剖颏神经和放置植入体。其不足之处主要为：①V形切口位于前庭沟处，不可避免地会切断颏肌，甚至降下唇肌及降口角肌[3]，并从颏前部剥离，容易造成术后肌肉附着不全或难予修复，导致颏肌和降下唇肌及降口角肌的功能损害；②放置长翼颏植入体若切口过短和前颏区剥离范围不足会造成假体置放困难和切口挫伤严重。另外，要在直视下显露颏神经切口必须有足够长度，V形切口长度不可能太短，一般要横跨两侧下尖牙，长约4cm；③若植入体不作坚强内固定，下颌运动时植入假体有向上移位趋势，在颏肌附着不全时容易产生前庭沟切口处假体外露[6-7]。下唇系带旁直切口一般不会切断颏肌和降下唇肌及降口角肌，但切口较短（一般仅有2cm左右），不可能在直视下显示颏神经，术者大多不作颏神经解剖，假体选择只能是短翼植入体（假体末端不超过前颌线或鼻唇沟延度线），植入体放置基本是在盲视下完成，否则，颏神经损伤在所难免[8-11]。

内镜技术将原为盲视下的手术操作转为在监视器上的直视下进行，对避免隆颏术后下唇功能障碍和颏神经损伤极为有益。首先，可采用下唇系带旁直线切口。径路避开了颏肌和降下唇肌及降口角肌，并与其肌纤维方向一致，不会切断颏区肌肉，同时前庭沟附着剥离面小，不仅植入假体不易上移，而且对下唇软组织损伤轻微，故对下唇功能无明显影响。其次，在内镜辅助下，尽管切口很小也很容易剥离腔穴，有效消除仍附着在下颌下缘的肌纤维及结缔组织条索，使置入腔隙的分离更加完善，完全避免了植入体因软组织阻挡致使位置不当所致的术后颏轮廓继发畸形。再次，内镜下操作非常直接，置入腔隙的分离和下颌下缘附着的肌纤维和筋膜的切割都十分准确和可靠，尤其是对颏神经的松解和牵开保护，保证了植入长翼颏植入体时不会损伤颏神经。另外植入体放置到位后传统开放术式无法判定是否存在颏神经卡压，内镜检查有无颏神经卡压便一目了然，大大降低了隆颏术中医源性颏神经损伤的风险。最后，为防止植入假体上移，对假体实施坚强内固定，钛钉固位也十分方便。

微创手术指比传统手术创伤更小的手术技术。颏神经损伤所致的下唇麻木是隆颏术中最常见的并发症[8-11]，其原因是在分离腔穴和假体置入的过程中损伤了颏神经，10%～20%为牵拉所致，断裂性永久损伤占6%。尽管本组病例几乎都存在短期暂时性下唇感觉迟钝，但很快即可恢复，可能为颏神经松解时牵拉所致。无一例出现颏神经永久性损伤。另外，口内瘢痕过长引起唇部功能异常占10%[6-7,10]。内镜辅助隆颏选择了下唇系带旁直线入路，切口短，不损伤颏部肌肉附着，保全了颏部肌肉功能，同时前颏区分离范围减小，不仅假体不易上移，而且创伤小，瘢痕不明显，不会导致下唇外翻及唇功能障碍。

微创手术的目的是减小患者的手术创伤，而不是单纯地追求小切口。切口过小和分离腔穴不足反而造成放置长翼颏植入体困难，出现切口缘挫伤严重或切口撕裂。本组1例出现切口缘严重挫伤延期愈合，1例切口过小导致撕裂。我们认为小颏畸形者前颏软组织往往过紧，假体腔穴分离尽管困难，也一定要分离到位。切口长度要保证植入体能顺利出入。不能片面强调缩小切口长度和减少前颏剥离范围。可靠的手术效果和微小的软组织结构创伤是衡量隆颏微创的原则。微创手术应体现医者对就医者的关爱，切不可成为临床追求的某种时尚。

在熟练掌握内镜辅助技术之前术者有一个学习过程，内镜辅助隆颏术也一样，在学习的早期，手术时间会稍长，以后逐渐接近或短于常规开放手术。

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[收稿日期]2007-06-12[修回日期]2007-09-25