内眦赘皮整形术的新进展

亚洲人群的眼睑特点为：较厚的皮肤及肌肉组织、富余脂肪组织、缺乏重睑、内眦赘皮。其中内眦赘皮在亚洲人群中占有率为50%左右，单睑人群占有率在70%以上[1]。内眦赘皮又称“蒙古皱襞”，是位于内眦角前方一片呈斜向或垂直向分布的半月形皮肤蹼状皱襞，其特征为正常内眦角被赘皮掩盖，使睑裂变短，两内眦间距显宽。严重的赘皮会遮挡部分视线，有时造成假性内斜视。如果患者是重睑，也会因为赘皮遮盖而成为“半双”，有碍重睑外形的美观。近年来内眦赘皮整形术已逐步被多数患者所接受，并与重睑术联合应用，使重睑术后效果更为美观自然。临床上用于矫正内眦赘皮的方法较多，并且不断有新的术式产生，而临床医生在多数情况下都是根据个人经验为患者选择术式，缺少系统的参照标准，因此对目前应用较多的内眦赘皮整形术进行总结和讨论，对临床医生的术式选择是具有指导意义的。本文就内眦赘皮的分类、成因及矫正术的最新进展综述如下。

1 内眦赘皮的分类

1.1按形成原因分类

1.1.1先天性：不同人种的内眦赘皮褶均在妊娠期的第3～6个月形成。对于西方人而言，内眦赘皮只是偶尔在一些鼻柱较低平的婴儿中可见，然而随着年龄的增长鼻柱的高度也有所增加，这部分患儿的内眦赘皮多数都会在青春期过后逐渐消失。而对于亚洲人而言，即使在成年人中内眦赘皮依然是很常见的，其发病率约在40%～90%[2]。

1.1.2 后天性：后天性的多由外伤所致，多为单侧，形态因人而异，常累及邻近组织损伤。

1.2按解剖原因分类[3]：①睑型：赘皮起自上睑皮肤；②睑板型：赘皮起自上睑皱裴；③眉弓型：赘皮由眉头伸延至下眼睑；④下睑型：即“反向型内眦赘皮”，主要由下睑皮肤随内眦部下睑眼轮匝肌走行而向上伸展而成。其中睑板型内眦赘皮最为常见，其次为睑型、眉弓型，反向型内眦赘皮发生率最低[4]。

1.3按严重程度分类： 根据内眦赘皮覆盖泪阜的程度，可分为3度：轻度：覆盖泪阜少于1/2；中度：覆盖泪阜等于1/2；重度：覆盖泪阜多于1/2。

1.4睑裂狭小、倒转型内眦赘皮和上睑下垂综合征（blepharophimosis epicanthus inversus and ptosis， BPES， MIM： 110100） [5] ：此病为常染色体显性遗传性疾病所致，即基因性疾病。本人认为应单独归结为一种内眦赘皮的特殊情况。手术治疗小睑裂综合征包括内眦成形术、外眦成形术、上睑下垂矫正术。上、下睑组织发育不全，睑裂狭小，美容效果并不很满意。

2 内眦赘皮的解剖成因

Blair早于1932年提出对内眦赘皮的治疗，需要局部皮肤组织的重新排列。人们曾一度认为，鼻根部较低和内眦部垂直方向的皮肤较水平方向松弛的皮肤而言相对短缺，为内眦赘皮的主要病因。因此，很多皮瓣转移法通过减轻垂直向的张力以取得矫治效果。随着对内眦赘皮解剖学成因的深入研究，更多学者认为内眦赘皮的形成主要与赘皮下眼轮匝肌及纤维脂肪组织肥厚、眼轮匝肌对皮肤产生异常的张力有关[6]，并提出结论：赘皮的形成主要是上、下睑眼轮匝肌纤维于内眦韧带起始处错位、错构及眼轮匝肌的过度肥大所致，鼻根部低平和内眦部垂直方向的皮肤相对不足也为重要诱因。Yulan 等[7]通过尸体解剖发现有内眦赘皮组均存在斜行穿过内眦皮褶的眼轮匝肌纤维，而无内眦赘皮组的眼轮匝肌纤维分别起始于内眦韧带浅头的上下缘。此外，Yoonho等[8]提出东方人鼻柱较低，致使鼻根部的厚皮在内眦处与眼睑部的薄皮相衔接，皮肤厚度的差异也是形成赘褶的影响因素之一。

3 手术治疗

内眦赘皮矫正手术方法较多，应根据患者内眦赘皮的诊断以及局部解剖成因采取不同的手术方式[9]。现将最常用的内眦赘皮矫正术介绍如下。

3.1单“Z”成行术：即Stallard法，此法适用于轻度的先天性内眦赘皮和条索状瘢痕性内眦赘皮。方法以赘皮为纵轴，设计“Z”形瓣，切开两对偶三角瓣。按标志线切开皮肤，剥离切口周围的皮下组织，内眦部眼轮匝肌松解后将两个三角形瓣互换位置缝合。若同时行重睑术，沿三角瓣做重睑切开线形成的重睑是开角形平行型重睑。术后内眦部有较短的横形及纵形切口痕迹，多数患者的瘢痕会在数月后逐渐消退。Park等[10]曾多次对“Z”成形术进行改良，降低了术后内眦区域的皮肤张力也减少了瘢痕形成，在与重睑术同时应用时，术后效果更为自然。Park法对除反向型内眦赘皮以外的各型均有确切的矫正效果，临床应用较多，但仍有少数患者会产生肥厚性瘢痕。张海明等[6]国内学者的新型“Z”成形（反Stallard法）与重睑成形切口连接的手术方法，从内眦赘皮的解剖成因入手，通过矫正错位的内眦韧带浅头和舒缓内眦部位垂直方向的皮肤张力而达到开大眼角、扩大眼裂、去除内眦赘皮的目地，其术后的眼部效果较为欧式化。随后的一些学者从术后患者心理问卷的结果发现，欧式化的内眦区域会暴露泪阜较大，这种内眦外观不易被一些东方人的审美习惯所接受，进而Yufeng等[11]提出了更为个性化设计的改良“Z”成形术，避免了泪阜的完全暴露，减少了术后瘢痕的形成。

3.2双“Z”成行术：单纯通过表面皮瓣的转位来矫正内眦赘皮，其效果不稳定且不持久。XiaoJie等[12]的双“Z”成行术则在三维结构上（包括：在结膜面、结膜皮肤交接面、皮肤面）对内眦赘皮进行矫正，不仅去除了部分眼轮匝肌，也彻底解决了内眦区域垂直方向皮肤短缺的问题。此外，两个小“Z”形皮瓣均位于内眦赘皮褶内，这一设计避免了鼻根部留有明显的切口痕迹，使术后瘢痕位置更易于接受。

3.3 Y-V成形术：将赘皮向鼻侧牵拉皮肤直至完全暴露内眦赘皮下的内眼角，定出新内眦点，在内眦部做“Y”形皮肤、肌肉切口，分离后“V”形缝合。此法适用于较轻的眼裂狭小，对于内眦部圆钝者较为合适，其优点是设计简单便于操作，且术后瘢痕不明显，但适用范围窄，易复发[13]。由于“Y-V”成形术中常常会形成“猫儿”，于是在修整过程中不可避免地会去除过多的皮肤，这会导致术后内眦部位的皮肤张力增加，进而增大了术后瘢痕形成的可能性。为了更好地解决此类问题，LiQiang等[14]近期提出了反向“V-Y”成形术，并在60多位内眦赘皮患者身上均得到满意的效果。

3.4 Mustarde 法：亦称“五瓣法”，此法是结合“Y-V”成形与“Z”成形术两种原则形成的。沿设计线切开皮肤后，分离皮下组织形成四个皮瓣，充分暴露内眦韧带，行内眦韧带缩短或折叠术，皮瓣交互缝合。该法适用于严重内眦赘皮或两眦间距过宽及小睑裂者，因为它不仅可以矫治内眦赘皮，还可矫治内眦间宽度。Mustarde法不易复发，但设计复杂、分离范围广、局部组织损伤大，且瘢痕发生的风险较高，这些都限制了其广泛应用于临床。

3.5 V-W成形矫正内眦赘皮：亦称内田法，由Uchida首先提出，只是进行了简单的V-W皮瓣成形转移，没有缩短内眦韧带也没有对错构的眼轮匝肌进行处理，术后内眦角形成欠缺，并且影响眶鼻角的原有形态。近期Yoshiaki Sakamoto等[15]对V-W成形术加以改进，其操作简便，尤其是对“Z”成行术难以解决的先天性或外伤性内眦距过宽患者，效果十分确切。

3.6皮肤重置法矫正内眦赘皮：随着患者对术后切口痕迹隐蔽性的要求越来越高，内眦赘皮矫正术不断有新方法的出现，切口位置的选择也成为医者关注的焦点。Yeon Woong等[16]将切口选在内眦部及下睑睫状缘处，充分剥离皮肤与眼轮匝肌之间致密的结缔组织，在去除部分错构的眼轮匝肌后，重置分离的皮肤并进行适当修整和重新固定。该方法操作简单，术后切口痕迹隐藏在睑缘处不易被发现，术后瘢痕增生也不明显，但部分患者会出现下睑睫毛的脱失。

4 讨论

虽然内眦赘皮整形术在临床上已经十分普及且术式很多，但综合看来存在以下问题：①手术切口设计多在皮肤表面，术后会留有明显的切口痕迹，特别是对那些瘢痕体质的患者；②皮瓣设计复杂，手术操作困难，尤其对五瓣法、双 “Z”成形术等较为复杂的皮瓣设计，术者难以掌握和准确操作；③每一种术式都存在一定的限度和适应证，缺乏统一的治疗标准。目前内眦赘皮解剖成因的认识已比较统一，因此内眦赘皮的诊断应结合解剖成因明确分型，术者可以依据所诊断的类型和患者个人情况综合分析，以便选择适宜的手术方式。现广泛应用的内眦赘皮矫治术，多数主张去除部分或全部错构及走行方向异常的睑部眼轮匝肌及内眦韧带等，而不仅仅是剪除“多余”皮肤或将“多余”皮肤重新分布组合，因为越来越多的医者已经认识到，内眦部位皮肤张力的增加是瘢痕形成的重要影响因素，而单纯地去除赘皮只会加大张力，只有解除皮下组织对内眦部皮肤的异常牵拉才能从根本上矫治内眦赘皮。总之，每种内眦赘皮整形术均各有利弊，选择任何一种术式必须先以既纠正内眦赘皮又减少术后瘢痕为原则。不存在哪种内眦赘皮整形术是最完美且放之四海皆准的，只有选择一种适合患者病情并且术者能够熟练驾驭的术式才是最好的。

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[收稿日期]2012-05-28 [修回日期]2012-08-08