原发性闭角型青光眼持续高眼压下的手术治疗

【摘要】 目的 研究原发性闭角型青光眼(PACG)持续高眼压下复合式小梁切除术的临床效果。方法 对43例（46只眼）眼压控制不良的原发性闭角型青光眼进行复合式小梁切除术。结果 46只眼手术均顺利，术后3~12个月跟踪随访，39眼眼压控制在8.00~21.00 mm Hg，7眼眼压>21.00 mm Hg，其中6眼需局部应用降眼压药物控制到正常，1眼二次手术后平稳。手术成功率约84.78%。结论 原发性闭角型青光眼持续高眼压下行复合式小梁切除术是安全有效的。

【关键词】青光眼；高眼压；复合式小梁切除术

由于房角关闭而引起眼压升高，导致视损害和视野缺损，称为闭角型青光眼[1]。原则上应在眼压控制正常后进行手术，但临床上往往有一些急性发作的患者眼压急剧上升，用多种抗青光眼药物眼压仍不能控制，如不采用手术治疗将导致视神经严重损害，造成不可逆的视力下降。本院于2004年1月至2007年7月3年半中采用复合式小梁切除术治疗持续高眼压原发性闭角型青光眼43例46眼,取得良好治疗效果。

1 资料和方法

1.1 临床资料 患者43例共46眼，其中女34例37眼；男9例9眼。特点：均为原发性闭角型青光眼、持续高眼压、视力在手动/眼前至0.08之间、角膜水肿明显、前房角粘连超过3/4周、瞳孔散大，对光反射消失；均经过4~7 d降眼压治疗后眼压仍维持在29~63 mm Hg。

1.2 手术方法 术前1.0 h口服尼目克斯片、快速静脉滴注20%甘露醇、肌注止血敏和鲁米那。术时消毒、铺巾、上直肌固定、球后麻醉、前房穿刺，第一次缓慢放少量房水使指测眼压在21.00 mm Hg左右、做结膜瓣和巩膜瓣，充分止血、巩膜瓣下放置丝裂霉素C(0.3 mg/ml)棉片4.0 min，用不少于200 ml的BSS溶液彻底冲洗[2]、在原前房穿刺口再次缓慢放适量房水使指测眼压在正常范围、行小梁切除和虹膜根切、恢复瞳孔，关闭巩膜瓣，留置调整缝线，密闭球结膜、原前房穿刺口注入BSS液，恢复前房，检查滤过情况、球结膜下注射2%利多卡因注射液 0.1 ml+妥布霉素注射液0.4 ml+地塞米松磷酸钠注射液3.0 mg，眼罩，术毕。

1.3 术后处置 静点皮质类固醇激素和抗生素；每日裂隙灯下观察前房、滤过泡等情况；每日常规换药，托吡卡胺滴眼液散瞳，典必殊滴眼液点眼；如术后反应重，眼局部注射皮质类固醇激素和抗生素等药物，并用1%阿托品眼膏散瞳；每日非接触眼压计测眼压，根据眼压、前房和滤过情况，于术后5 d~2周拆除调整缝线，并酌情早期眼球按摩，调整滤过量。

2 结果

2.1 术中 手术顺利。3眼前房出血，无脉络膜暴发性出血，无视网膜和脉络膜脱离。

2.2 术后 术后随访3~12个月。①视力：术后与术前相比视力提高28眼，视力不变15眼，视力下降3眼；②前房形成：术后24 h内前房形成42眼，48 h内前房形成4眼，7眼术后1~5 d出现不同程度浅前房，查明原因，处理后，1周内均形成理想前房；③眼压：术后10 d内全部术眼眼压控制在7~14 mm Hg。追踪随访观察3~12个月，眼压在8~21 mm Hg的39眼，占84.78%；眼压>21.00 mm Hg的7眼，占15.22%，其中6眼局部加用降眼压药物可控制到正常，1眼二次手术后平稳；④术后并发症：角膜反应：26眼。静推50%葡萄糖注射液40 ml+维生素C注射液2.0 g，局部应用典必殊和贝复舒滴眼液，3~6 d后角膜透明。虹膜和睫状体反应：15眼，其中2眼瞳孔膜样物不全闭锁。典必殊滴眼液点眼，局部1%阿托品眼膏和美多丽滴眼液充分散瞳，地塞米松磷酸钠注射液球结膜下注射，3~7控制。前房出血：3眼术中出血，4眼术后第2天发现少量出血。保守治疗，7 d内全部吸收。

3 讨论

原发性闭角型青光眼是眼科常见病。高眼压对视神经的损害和预后与眼压水平及持续时间密切相关，当眼压超过40.00 mm Hg时不仅造成视神经损伤，而且对眼组织也引起损伤，因此对于PACG急性发作的高眼压患者应迅速局部和全身应用降眼压药物控制眼压，如充分治疗3~4 d仍不能有效控制眼压，即应进行手术治疗，以挽救和保护视功能。

持续高眼压患者术前症状、体征明显，术后前房和角膜反应重，虽使用皮质类固醇激素等药物治疗，但术区滤过通道易瘢痕化而导致滤过性手术失败。为获得手术成功，减少术中和术后并发症，应注意以下几点：①术前应尽力降低眼压，予镇静及止血药;②前房穿刺：第1次是在作结膜瓣之前，缓慢放少量房水；第2次是在小梁切除前，再放适量房水。优至：使眼球逐渐适应眼压高低变化，不仅可以防止脉络膜暴发性出血等严重并发症，而且便于手术操作;③术中要充分止血，减少粘连和瘢痕形成;④抗代谢药物的应用：如丝裂霉素C，可有效控制瘢痕形成，但要注意浓度及进行彻底冲洗;⑤调整缝线的应用：可拆除的调整缝线，不仅可以牢固缝合巩膜瓣，控制房水早期过多外流，造成前房形成迟缓，而且术后可根据眼压、前房、滤过泡情况随时松解，自由控制。对于低眼压或前房恢复慢的患者，可延长拆线时间[3];⑥在手术将结束时，从原前房穿刺口注入BSS液，观察球结膜瓣密闭情况，同时加深前房，提高眼压(一般恢复到15~20 mm Hg)，以防术后眼压过低，减少脉络膜脱离和恶性青光眼的发生;⑦术后密切观察：由于高眼压状态造成角膜、前房、虹膜反应较重，每日检查，典必殊滴眼液点眼，托吡卡胺滴眼液活动瞳孔，必要时1%阿托品眼膏长效散瞳，及眼局部注射地塞米松磷酸钠注射液+妥布霉素注射液等。

总之，对于持续高眼压下的原发性闭角型青光眼，必须积极手术治疗，术前尽力降低眼压，术中应用抗代谢药物和留置可调整缝线，术后密切观察，及时处理，从而提高手术成功率。

参 考 文 献

［1］ 刘家琦.实用眼科学.人民卫生出版社，2002：420.

［2］ 李春武，奚寿增.眼科显微手术学.上海科学技术文献出版社，1999：308.

［3］ 施玉英，张舒心.同仁眼科手术笔记.中国科学技术出版社，2004:59.