甲状腺手术麻醉并发症的处理

【文章编号】1004-7484（2014）02-0833-02

甲状腺手术引起并发症主要有呼吸困难和窒息、喉返神经或喉上神经损伤、手足抽搐、甲状腺危象、颈动脉窦反射；颈丛阻滞的并发症主要有局麻药毒性反应、高位硬膜外阻滞或全脊麻、膈神经阻滞、喉返神经阻滞、Horner综合征、椎动脉刺伤后引起出血血肿形成[1]。现将近5年来本院甲状腺手术麻醉中出现并发症处理的一些体会和教训，总结治疗体会如下。

1 临床资料

复习本院近5年来甲状腺手术麻醉3000多例，在术中发生手术麻醉并发症需要紧急处理病例13例，其中男性3例，女性10例，年龄23～65岁。原发性甲亢4例，甲亢并结节甲状腺肿9例，分别行甲状腺次全切除或甲状腺全切除。

治疗方法 病人入室输液、输氧、监测ECG、Bp、HR、R、SpO2。13例患者均采用颈丛一针法麻醉。麻药组成为0.25%左布比卡因60～75mg+0.8%～1%利多卡因200～300mg+0.9%氯化钠注射液共30ml，单侧浅丛注药9ml、深丛注药6ml。术中泵入小量舒芬太尼、右美托咪定辅助镇痛、镇静，必要时泵入硝酸甘油调节血压。

1.2.1毒性反应6例。颈丛阻滞后约3～8分钟，患者出现头晕、耳鸣、话多或者神志模糊扭动身体，有两病人有轻度的肌肉抽搐。此时血压、心率急剧升高，呼吸变浅、变快，SPO2出现不同程度的下降，口唇轻度紫绀，考虑毒性反应。立即用面罩加压辅助呼吸纯氧，静注咪唑安定2mg、或静注丙泊酚1mg/kg，静注地塞米松磷酸钠10mg。一般在5～10分钟，患者逐渐安静下来，呼吸转回平顺，口唇转红润，SPO2上升98%以上，血压、心率也恢复正常。

1.2.2支气管痉挛2例。在切除一侧甲状腺肿物时，患者突然干咳，接着出现两肩耸起呼吸困难伴有哮鸣音，SPO2迅速下降；血压偏高、心率偏快，烦燥乱动。检查气管缩小，变紧。立即面罩高流量加压辅助呼吸，静注氢化可的松200mg、氨茶碱0.25静滴、吸干净口咽部分泌物，经10分钟，病人呼吸改善，缺氧纠正。

1.2.3气管软化、气管塌陷2例。均是在手术切除甲状腺肿物后突然出现，呼吸困难，张口呼吸，但胸廓起伏不明显，面罩加压给氧的情况下SPO2仍然下降，加压给氧阻力大，发现是气管软化塌陷，立即行紧急气管插管辅助呼吸，呼吸缺氧纠正。其中1例在拔除气管导管后再次出现气道梗阻，重新插管时出现困难插管，患者出现严重脑缺氧损害。

1.2.4急性喉痉挛1例。手术正在分离甲状腺组织时，患者突然出现用力呼吸有喉鸣音，出现三凹征，血氧饱和度由98%迅速下降到40%，血压、心率偏高、偏快。考虑为喉痉挛，立即停止手术操作，托起下颌，放置口咽通气道，面罩加压给氧，用12号针头行环甲膜穿刺，静滴氢化可的松200mg，3分钟后血氧饱和度上升到90%，紫绀明显改善。5分钟后患者呼吸缓解，继续完成手术。

1.2.5颈动脉窦反射1例。女性患者56岁，术前ECG有窦性心动过缓59次/分。术中暴露甲状腺过程中，摆放术野的止血钳过多挤压到颈动脉窦，导致心率快速下降，立即应用阿托品0.5mg静注，在注药过程中心率下降至30次/分左右，患者大叫呼吸困难。立即面罩加压给氧，行胸外按压，松解颈上的止血钳，1分钟后病人心率由30次/分上升到60多次后患者呼吸才改善，最后顺利完成手术。

1.2.6术后切口出血压迫气管引起呼吸困难1例。手术结束准备回监护室，患者颈部出现明显肿胀，引流管引出多量鲜红血液，患者有轻度的呼吸困难，考虑切口出血，立即高流量给氧并拆除患者切口缝线，暴露出血点，行结扎止血，患者呼吸恢复正常。

1.3结果 13例患者在手术麻醉中出现了并发症，经过及时处理，12例患者缺氧得到纠正，脱离生命危险。只有1例病人，拔除气管导管后复出现气道梗阻，困难插管，出现脑缺氧损害，最后因多器官功能衰竭死亡。

2 讨论

甲状腺手术麻醉中出现并发症往往来势凶猛，如果不及时有效处理，可能会导致病人死亡。颈丛阻滞下能保持清醒、发声有利于判断神经损伤和出血，以及麻醉操作简便、经济，目前一些基层医院，还是以颈丛阻滞为主，但由于颈部血管非常丰富，麻药容易进入血管引起麻药中毒。本组中毒的病例往往都发生在那些较消瘦、肝功受损、操作时反复穿刺探查颈椎横突、回抽有血或沾血时、注射速度过快的情况下出现。所以颈丛阻滞中应操作轻柔，避免为寻找颈椎横突反复穿刺而损伤血管、神经；浓度不要过高，剂量要适当减少。我们颈丛阻滞方法和用药方面，是有值得反思和改进的地方的，如我们同时阻滞两侧颈深丛神经，加上颈丛一针法可能用药量偏大更容易引起中毒发生。部分学者[2]提出颈丛阻滞原则上仅阻滞1侧颈深丛，手术切口越过颈正中线时，可加用对侧颈浅丛阻滞，一侧颈深丛阻滞，局麻药用量限制在10ml之内。由于甲状腺手术是在气管旁操作，在分离甲状腺及肿物时对气管造成牵拉、挤压刺激，容易发生气管、喉痉挛、颈动脉窦反射等，在颈丛麻状态下，保持气道通畅是有一定难度。对于有明显气管受压变窄、移位、扭曲、甲状腺癌、术前甲状腺功能亢进未完全控制或精神高度紧张不合作的病人，应采用气管插管全麻。气管内麻醉能确保病人呼吸道通畅，完全消除手术牵拉所致不适，增加了手术和麻醉安全性[1]。当甲状腺肿物较大，压迫气管移位变窄，或病人脖子粗短、喉头较高时容易出现困难气道，如果麻醉前准备不充分，可能会出现严重后果。据统计，因气道先天性或后天性异常导致气管插管失败的发生率为1：2303；因插管技术操作不恰当或错误，导致插管期严重缺氧和CO2蓄积，并继发心室纤颤或心跳骤停脑缺氧死亡者，可占麻醉死亡总例数30%[1]。有过一例重新插管失败的教训后，我们的做法是，甲状腺手术如果采用气管插管全麻则采用清醒插管；手术结束，拔管前用剪掉前端的16号胃管置入气管导管前端吸净分泌物，退出气管导管时保留胃管在气管里，可以经胃管输氧，当确认病人无气管梗阻和呼吸困难后才拔掉安置在气管里的胃管。另外，重视麻醉中的监测，切忌只顾埋头写记录而不观察病人，以免错过发现患者病情变化及时处理的机会；除了提高麻醉医师的责任心，还要提高麻醉医师在麻醉突发事件中的处理能力，才能确保手术病人的安全。

参考文献：

[1] 庄心良， 曾因明 ，陈伯銮，主编。现代麻醉学。第三版。北京：人民卫生出版社，2003.928～1199。

[2] 刘先义主编。临床麻醉实施程序。第一版。北京人民卫生出版社，2000.68～71。