一例药物中毒抢救体会

【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2012)05－0463－01

【摘要】目的：探讨药物中毒患者抢救护理措施。方法：对急诊科一例口服药物中毒患者抢救过程进行回顾性分析。结果：患者康复出院。结论：对于药物中毒患者，要熟练掌握抢救技术，积极配合医生进行抢救，经过洗胃和血液灌流，提高抢救成功率。

【关键词】药物中毒；抢救；体会

药物中毒是指用药剂量超过极量而引起的中毒，误服或服药过量以及药物滥用均可引起药物中毒［1］。治疗药物中毒一般的处理原则是去除病因，加速排泄，延缓吸收，支持疗法以及对症治疗。急性药物中毒是内科急症之一，是急诊科常见的危重症，大都突然发病，来势凶猛，病情危重，变化很快，不及时抢救可危及生命。急诊工作的医护人员在思想、行动及急诊的医疗设备方面，都必须对此病高度重视，突出一个“急”字，采取一切有效措施，挽救生命［1］。

1．资料与方法

1. 1 一般资料患者，女，32岁，因“药物中毒”于2010-2-27 22：00由外院120送来我院，由家属陪同，患者家属称不知患者何时吃药，吃药量和种类不详。既往有精神病史，在心理科门诊就诊，一直服用抗抑郁药。

1. 2 患者表现患者来诊时神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆（2mm），对光反射灵敏，HR：85次/分，R：23次/分，BP：122/83 mm Hg，SPO2：96%。

1. 3 抢救方法患者22：00来诊即送抢救室，当班医护人员与外院医护人员交接班，予心电监护和吸氧。详细评估患者病情，询问其家属患者中毒史和既往病史。请心理科医生会诊。评估没有洗胃的禁忌，立即遵医嘱从口腔内插入胃管进行洗胃（胃管插入长度60cm）至澄清，量约7L。开通静脉通道，遵医嘱抽血常规，生化全套，凝血四项，肝功能，心肌酶谱，血氨检查。查床边心电图未见异常，测指尖血糖4.2mmol。23：00患者神志转为嗜睡，双侧瞳孔等大等圆（1mm）。1：30实验室结果回复，未见明显异常。患者未有排尿，2：00留置16号导尿管，遵医嘱静脉推注速尿20mg，抽血气分析检查，结果示PH：7.46，PO2和PCO2正常。2：30送放射科行CT检查，结果未见明显异查。患者神志昏迷，予书面告病重，请肾内科会诊行血液灌注。7：00血液灌注完，予静脉推注洛赛克40mg。患者9h尿量为1100ml，尿常规检查示红细胞（+）。

2．结果：患者神志转为清醒，送入急诊观察区进一步治疗，两天后康复出院。

3．讨论

急性药物中毒是急诊科常见的危重症之一，病情危重，变化很快，不及时抢救可危及生命［2］。当班护士必需熟练掌握急救措施，积极配合医生给予有效的救治，提高抢救率。迅速评估病情，安排抢救工作，遵医嘱进行洗胃，必要时进行血液灌注治疗，观察记录病情，预防并发症护理和进行基础护理和心理护理。

3．1抢救护理

（1）抢救工作的安排

患者来诊后，立即送入抢救室，通知值班医生。向家属了解情况，询问服毒种类、剂量、时间、症状等，并根据患者意识状态、生命体征、瞳孔变化、皮肤黏膜情况、口腔气味等作出初步判断，确定病情及治疗方案。一般进行抢救有两个护士以上，一个护士负责去准备洗胃用物，进行洗胃；另一个护士负责评估患者病情，上心电监护，给予吸氧，开通静脉通路。该患者神志昏迷，进行插胃管洗胃时，无反抗能力。如果遇到神志清醒，不配合患者，则要增加护士人数，必要时叫保安协助安全固定患者，使洗胃过程顺利进行。

（2）洗胃口服中毒者最先受害器官就是胃，根据药动学中药物进入体内的过程［3］，洗胃作为一种最简便、最有效的抢救措施，在中毒救治方面的作用不可忽视。口服药物中毒患者，若无洗胃禁忌，4～6h内进行洗胃，是抢救患者生命的关键。一般服毒者，除吞服腐蚀剂(强酸、强碱等)者外，超过6 h以上者，也要争取尽可能洗胃［4］。

①患者来诊后，即评估其无洗胃禁忌证。洗胃的适应证和禁忌证如下：

Ⅰ、适应证经口中毒的患者只要胃内毒物未完全排空，洗胃越早越好。对服毒患者尽可能不放弃洗胃机会，一般中毒在4～6h内洗胃效果最好。对已吸收胃排空较慢毒物、饱餐后服毒或用了减慢胃肠蠕动药物的患者，即使超过6h也要快速洗胃；对服毒量大、服药毒性强的患者，在服毒后12 ～18h后也可考虑用洗胃的方法去除胃内毒物［4］。

Ⅱ、禁忌证①对于口服强酸、强碱及其他有腐蚀性毒物的患者，慎重或禁止洗胃。②对于服用石油制品，如汽油、煤油等患者，一般禁止洗胃，防止导致吸入性肺炎的发生。③有食管静脉曲张、重症心肺疾病及上消化道出血的患者。④急性中毒伴有惊厥未能控制的患者。

②评估患者后，选择硅胃管、用清水洗胃。

Ⅰ、用一次性硅胶胃管，不仅克服了橡胶胃管的缺陷，还能及时观察灌洗液的性质和量，对出现堵塞的确切部位及时定位［1］。

Ⅱ、洗胃液的选择根据毒物性质选择合适的洗胃液，但应就地取材，决不能因洗胃液的选择而延误抢救时间。一般对中毒物种类不详的患者，洗胃常用清水或盐水进行，儿童用生理盐水，以免胃液成分大量丢失引起水电解质紊乱、酸碱平衡失调及水过量发生水中毒［5-7］。食物中毒、安眠药中毒及重金属盐类中毒的患者可用1∶15 000～1∶10 000的高锰酸钾溶液;有机磷中毒的患者常用生理盐水或1∶100的碳酸氢钠溶液，但敌百虫农药中毒的患者禁用碱性液体，因其在碱性环境会变成毒性更强的敌敌畏。腐蚀性毒物中毒时早期用蛋清、牛奶、米汤或豆浆等灌洗。由于胃黏膜血管丰富、血流快，温度高更加快了毒物的吸收，而采用低温度的洗胃液，可使胃黏膜血管收缩，减少毒物的吸收，所以洗胃液的温度保持在37～39℃。

③置管、长度及方法

Ⅰ、：文献报导，取左侧卧位有利于使胃底处于最低的位置，能把积存于胃底部的毒物清洗干净。在患者配合情况下，开始洗胃时可先让患者取左侧卧位，洗至澄清无味时，再翻转向右侧，然后抬高臀部，以提高幽门的位置，使胃底、胃体、胃窦各个部位均冲洗干净。

Ⅱ、长度：临床多年实践表明［6］，12岁以内的患儿采用“前额正中- 发际- 脐”体表标志插入胃管，效果满意；成人一般采用“耳垂- 鼻尖- 剑突”的体表标志，长约45 ～55cm，王娜等研究表明［7］，胃管长度55～70cm比较合适，洗胃水不容易反流到咽喉部。

Ⅲ、途径：清醒患者一般采用快速插管法，以减少胃管刺激喉上神经引起恶心、呕吐；昏迷及舌后坠患者采用侧位控舌插管法较好，侧卧位时，舌后坠重力作用减轻，配合拉舌钳的作用，咽部不受堵塞，便于胃管插入。

④洗胃的方法

第一次注入洗胃液时，密切观察患者的生命体征有无异常变化。对于精神病患者，必须首先判断是否确已服药及药物的种类，确定是否洗胃和洗胃方法，选择相应洗胃液，监测患者精神与行为的变化，预防可能发生的自毁、伤害他人及ICU 病房仪器设备的行为。

（3）血液灌流该患者进行洗胃后，神志由昏迷转成嗜睡，2个小时后又转为昏迷，由于家属不清楚患者服药量，请肾内科会诊决定对患者行血液灌流治疗，加速毒物排出。

血液灌流的机理是通过血液灌流器内的活性碳与血浆蛋白竞争毒物， 并吸附毒物，通过体外循环将血液中的毒物直接清除，而达到解毒目的［9］。文献报道，血液灌流治疗急性中毒的有效率可达96.6%血液灌流可直接清除毒物，灌流越早实施，效果越好，每次灌流时间2～3 h。采用低分子肝素作为抗凝剂，来防止因血液灌流造成血小板损伤而引起的出血，血液灌流量控制在150～250 ml/min，这样可以有效控制血液灌流引起的呕血和黑便，对毒物及药物的清除效果好，患者治疗后恢复快［10］。

（4）病情观察

当药物中毒病人来诊之后，医护人员必须密切配合，观察病情变化，及时且准确地进行抢救。急救过程中，护士必须认真观察病情变化，特别是对意识、血压、脉膊、呼吸、体温、皮肤色泽、出血倾向、尿量、瞳孔变化、肢体温度、肠鸣音、流泪、结膜水肿等细心观察。遇到有意识不清、抽搐、瞳孔变化、流泪、结膜水肿等变化时，除安眠药中毒外应想到可能有中枢神经有变化，注意脑乏氧、肺水肿的出现［11］。若有尿少、无尿，可能血压低下或肾功能不全。若有皮肤黏膜出血，要注意DIC 的出现。若有腹胀、肠鸣音减弱可能是肠麻痹。

（5）预防并发症护理

患者洗胃过程中出现牙龈出血和胃粘膜损伤，洗胃完后进行口腔护理和静脉推注洛赛克保护胃粘膜。

①牙龈出血可能与牙垫过硬和使用开口器有关。预防及处理：选择合适的牙垫；选择粗细合适、多侧孔的胃管，成人一般选择20～28号胃管，空腹服毒者稍细，餐后服毒者稍粗；清醒者应取得其配合，不可强行及暴力插管；插管时应充分胃管，动作轻柔，切勿用力过猛，当遇见阻力时轻轻转动胃管，或改变患者，或重新插入。

②急性胃扩张及胃破裂进出量不平衡极易造成胃内液体大量潴留，出现急性胃扩张，甚至胃破裂。预防及处理：洗胃过程中要随时观察患者上腹部有无饱胀，有无液体自口鼻腔流出及呕吐情况；每次洗胃水控制在300～500ml，洗胃水一般不超过10L［6］；保持胃管通畅；观察入水量和出水量。

③水中毒、电解质紊乱 部分患者服毒前情绪激动进食量少，洗胃时大量胃液丢失，洗胃液一次性灌入过多，大量水分进入肠腔，经肠黏膜吸收，引起水中毒及电解质紊乱。［9］

预防与处理：严格保持进出量平衡；用温盐水代替温开水洗胃；洗胃后要查血电解质，若有丢失应及时补充；注意观察有无循环负荷过重情况；低钠血症、低钾血症是洗胃的常见并发症，低钠血症可进一步引起低渗性脑病而危及生命［8-12］。

④吸入性肺炎及窒息洗胃时洗胃液或反射性呕吐致胃内容物误吸入肺内，继而出现肺部感染，严重的误吸可导致窒息，危及生命。

预防及处理取头低卧位、头偏向左侧或右侧；呼吸、心搏骤停者先行心肺复苏、气管插管，再洗胃；及时清除口腔内呕吐物及呼吸道内分泌物。

3．2基础护理

对患者行导尿术，应注意无菌操作原则，动作轻柔。患者神志恢复后，遵医嘱拔除尿管，预防泌尿系统感染。洗胃后对患者行口腔护理，及时清除残留在口腔内的毒物。清洁皮肤，更换衣物和床单。加强保暖。洗胃后应禁食24 h，观察有无消化道出血及其他异常情况。24 h 后如无禁忌，可指导患者进食少量温凉流质饮食，并继续观察饮食及消化情况，逐步从半流质、软质过渡到普通饮食。

3．2心理护理

该患者有抑郁症史，患者意识清醒后，对其进行心理护理，指导其勇敢面对生活。同时指导家属对患者多点关心，注意防范其再自杀的可能。

综上所述，急性口服药物中毒病情危重，变化很快，不及时抢救可危及生命［2］。当班护士必需熟练掌握急救措施，积极配合医生给予有效的救治。对来诊患者，迅速评估病情，安排抢救工作，遵医嘱进行洗胃，必要时进行血液灌注治疗，观察记录病情，预防并发症护理和进行基础护理和心理护理，从而提高抢救成功率。

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作者单位：516001惠州市第二妇幼健院