治疗情绪障碍的元认知疗法

【关键词】 心理治疗；情绪障碍；元认知疗法；综述

中图分类号：B844.2、R749.055文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2007)05-00356-03

治疗情绪障碍的方法很多，如精神分析疗法、认知-行为疗法、家庭疗法、人际关系疗法等。其中，认知-行为疗法因其能够缓解情绪症状，改善行为应对能力，矫正不良的认知偏见，颇受治疗师的青睐。该疗法认为，正是由于激活了储存于长时记忆中的消极信念，情绪障碍个体才产生了消极想法，因此，治疗师应该关注想法内容的来源，即关注信念的内容，并通过有意识的言语操作和行为操作，改变个体的认知系统，从而实现情绪调整。但是，这种传统观点并未深入解释个体产生这些消极信念的内部机制，也未详细说明个体如何将这些言语和行为操作转化为实际的认知改变的内部信息加工过程，因此，当代的认知-行为治疗师开始从多个层次、多个角度深入分析认知成分对个体情绪加工的影响，并试图将“元认知”的概念引入到情绪障碍的治疗之中，提出了一种创新性的元认知疗法(Metacognitive Therapy； Wells A,1994)，以此来阐明这些认知过程的内部信息加工机制。

元认知（Metacognition）的概念是由Flavell提出的，他（1981）将元认知定义为“反映或调节认知活动的任一方面的知识或认知活动”，元认知的实质是“个体对当前认知活动的自我调节”[1]。因此，在元认知疗法中，尤为强调元认知在情绪加工中的调节和引导作用。这种以元认知为核心的观点具有重要的理论意义和临床价值。

1 情绪障碍的本质

元认知疗法认为，情绪障碍产生的实质是个体原有的消极元认知信念不断得到强化的结果。个体进行情绪加工时，其元认知不仅直接决定了情绪加工模式的类型，而且在整个情绪加工过程中发挥着重要的调节和引导作用，从而导致个体原有的消极元认知信念不断得到强化。如果改变了个体的情绪加工模式，原有的消极元认知信念就能够得到重组，可以不断适应现实的变化，从而达到治疗情绪障碍的目的。

1.1情绪加工模式

研究发现，由于元认知不同，不同个体进行情绪加工时会运行不同的加工模式。一般来说，主要有两种加工模式：客体模式(Object Mode)和元认知模式(Metacognitive Mode) [2]。在客体模式中，个体的元认知认为想法和知觉就是对现实的精确表征，未经评价；在元认知模式中，个体的元认知认为想法和知觉并不一定就是对现实的直接表征，个体可以对它们进行评价。

对于健康人群而言，由于其元认知认为想法对现实的描述并不一定精确、真实，需要经过评价，因此，其情绪加工运行的是元认知模式。在情绪加工过程中，个体把注意资源都用于对认知本身的评价和改变，从而导致个体原有的元认知信念得到重组，形成适应性更好的加工计划。然而，在情绪障碍中，由于个体的元认知认为自己主观知觉到的威胁是客观存在的，因此，其情绪加工运行的是客体模式。在情绪加工过程中，个体把注意资源和应对策略都用于改变现实，导致个体原有的消极元认知信念得到强化。

1.2 情绪加工过程

为了表征情绪障碍的情绪加工过程，元认知治疗师提出了一系列元认知模型，其中，自我调节执行功能(Self-regulatory Executive Function ：S-REF)模型（Wells A，1994）就是一种代表性观点。S-REF模型认为，在个体的情绪加工过程中，主要存在三种不同水平的加工：（1）受刺激驱使的低级加工网络(Stimulus-driven Lower-level Processing Network)。属于自动化加工，不需要较多的认知资源，其加工结果会侵入意识。（2）临场控制性加工(On-line Controlled Processing)。主要是对事件进行有意识的评价以及对行为和想法进行有意识的控制。临场加工具有执行功能，需要较多的注意资源。（3）自我信念 (Self-belief)。就是与自我有关的关于社会的一般性知识，是一些一般性的加工计划,除了可以直接影响自动化的低级加工，主要用来引导临场控制性加工，对各种内外部信息进行有意识的评价和控制。在情绪加工过程中，这三种加工水平之间相互作用，反复循环。其运行流程如图1[2]所示。显然，情绪障碍个体进行情绪加工时，储存在长时记忆中的消极信念执行元认知功能，发挥着重要的调节和引导作用，而且，个体原有的消极元认知信念会在循环的反馈机制下不断得到强化。

此外，由于情绪障碍个体运行的是客体加工模式，其原有的消极元认知信念会在循环的反馈机制下不断得到强化，从而导致这个受元认知调节和引导的情绪加工模型反复运行，无法停止。例如，按S-REF模型，我们设想焦虑障碍的运行过程是这样的：个体知觉到威胁时，受其消极元认知信念的影响，认为这种威胁是客观存在的，因此，选择回避的应对策略，但是，回避恐怖情景会妨碍个体接触那些证明恐怖不成立的图1 自我调节执行功能S-REF模型信息，因而仍感到恐怖，影响生理状态等反应，同时也进一步强化了个体消极的元认知信念。这样一来，S-REF模型将会反复运行，个体原有的消极元认知信念将不断得到强化，消极情绪将无限循环。

2 元认知疗法的治疗目标

治疗情绪障碍的元认知疗法不仅有效地解释了情绪障碍个体进行情绪加工的本质，而且将其应用于临床。鉴于元认知在情绪加工过程中的重要调节和引导作用，元认知疗法有其独特的治疗目标。

临床研究发现，情绪障碍与一种认知注意综合征（Cognitive Attentional Syndrome：CAS）[3]有关。主要表现为以自我为中心的注意、持续反复的思维方式（如，担忧或反复思考）、威胁监测等注意策略、不能改变错误信念的应对行为等症状。元认知疗法认为，只有改变了个体消极的元认知信念，才有可能矫正这个功能失调的认知模式。

由情绪加工模式的特点可知，元认知加工模式有利于情绪障碍个体改变原有的消极元认知信念。因为，在这种加工模式中，个体能以分离的方式对他的想法、评价和信念进行检验。因此，元认知疗法的治疗目标就是使情绪障碍个体由先前的客体加工模式转化为元认知加工模式，从而实现信念重组[3]。

3 元认知疗法的治疗技术

为了实现情绪加工模式转换的治疗目标，元认知疗法非常强调一种“分离注意（Detached Mindfulness：DM）”的状态，在这种意识状态中，要求个体只把想法当作与现实分离的客体事件（并非事实），无需对它们进行控制、抑制、评价或做出其他行为反应。也就是说，元认知疗法中的分离注意不是一种自我意识，也不是一种应对策略，只是一种用来改变元认知信念的状态。

在情绪障碍的治疗实践中，为了诱发分离注意状态，治疗师们创立了许多新颖的元认知治疗技术，如：元认知引导（Metacognitive Guidance）、自由联想（Free Association）、抑制和反抑制实验（Suppression Counter-Suppression Experiment）、注意训练技术（Attention Training Technique：ATT）等。其中，注意训练技术颇有疗效。这种技术实际上就是一种听觉检测练习：治疗师要求个体集中注意6-8种没有威胁性的外界声音刺激（如，治疗师的说话声、敲击声等），约持续15分钟，8分钟的选择注意、5分钟的注意转移和2分钟的分配注意。在练习过程中，个体可能会产生一些消极想法或情绪，要求个体只把它们当作噪音，不必关注，把注意力再次集中到声音刺激上即可[4]。在治疗期间，个体需要每天至少练习一次，但是不能将这种练习当作应对策略来使用，因为这种元认知治疗技术的目的主要在于促进个体灵活控制注意，从而形成元认知监控。

此外，在元认知治疗实践中，治疗师们还对一些传统的治疗技术进行了改进，如担忧延迟技术(Worry Postponement Technique)[3]。其主要创新之处在于：在规定的15分钟（或30分钟）担忧时程内，治疗师并不需要分析个体担忧的内容，而是对个体的元认知进行干预，与个体一起分析与担忧有关的元认知信念。例如，治疗师向个体询问“当你感到担忧时，你是怎样看待担忧的？你对担忧持什么观念？”，而不是询问“你担忧的是什么？”。此时，对担忧持消极信念的个体可能会主诉“担忧会使我发疯的”，对担忧持积极信念的个体可能会主诉“如果我在做每件事情之前都担忧，那么我就会把每件事情都做好”。正是这种对担忧所持的信念不同，个体才表现出差异：前者倾向于回避或抑制担忧，而后者倾向于将担忧作为解决问题的主要策略。

由上可知，这种元认知疗法主要侧重于训练个体的元认知对情绪加工的执行控制，通过各种元认知治疗技术分析和改变适应不良的元认知信念，这给情绪障碍的心理干预提供了一种新的启示。

综上所述，治疗情绪障碍的元认知疗法强调元认知在个体情绪加工过程中的调节和引导作用。情绪障碍个体的元认知直接决定了其情绪加工采取客体模式，进而导致个体原有的消极元认知信念不断得到强化，因此，在元认知治疗中，应该关注个体的情绪加工模式，并采用各种元认知治疗技术将个体的客体加工模式转换为元认知加工模式。这种元认知疗法可以有效解释个体产生消极信念的内部机制以及支持认知改变的内部认知指令，弥补了传统的认知-行为疗法的缺陷，丰富和完善了认知-行为疗法的理论和技术。

另外，在自我调节执行功能(S-REF)模型的基础之上，针对不同类型的情绪障碍，国外的研究者已经提出并验证了多种具体的元认知模型，如广泛性焦虑障碍的元认知模型[5，6]、创伤后应激障碍的元认知模型[7，8]、抑郁和反复思考的临床元认知模型[9]、强迫症的元认知模型[10，11]等，有的治疗师如Gwilliam[10]和Fisher[11]已经在采用元认知疗法来治疗情绪障碍个体，并取得了一定疗效。但是，这种疗法是否可以直接应用于中国人群尚未可知。因此，我们需要对元认知疗法这一新型课题进行深入研究，并对其临床有效性进行进一步检验，以期在中国文化体系下更好地将元认知疗法应用于情绪障碍的治疗之中。

参考文献

1 汪玲，郭德俊. 元认知的本质与要素. 心理学报，2000，32（4）：458-463.

2 Wells A. Emotional disorders and metacognition: Innovative cognitive therapy. Chichester, UK:Wiley, 2000.17-29.

3 Leahy RL. Roadblocks in Cognitive-Behavioral Therapy: Transforming Challenges into Opportunities for Change. New York: Guilford Press, 2003. 69-90.

4 Wells A. Detached Mindfulness in Cognitive Therapy: A Metacognitive Analysis and Ten Techniques. J Ration Emotive Cognit Behav Ther, 2006, 23(4): 337-355.

5 Wells A. A metacognitive model and therapy for generalized anxiety disorder. Clin Psychol Psychother, 1999,6(2): 86-95.

6 Wells A. The metacognitive model of GAD: Assessment of meta-worry and relationship with DSM-IV generalized anxiety disorder. Cogn Ther Res, 2005,29(1): 107-121.

7 Wells A, Sembi S. Metacognitive therapy for PTSD: A core treatment manual. Cogn Behav Pract, 2004,11(4): 365-377.

8 Wells A, Sembi S. Metacognitive therapy for PTSD: a preliminary investigation of a new brief treatment. JBehav Ther Exp Psychiatry, 2004,35(4): 307-318.

9 Papageorgiou C, Wells A. An empirical test of a clinical metacognitive model of rumination and depression. Cogn Ther Res, 2003,27(3): 261-273.

10 Gwilliam P, Wells A. Hatton SC. Does Meta-cognition or Responsibility Predict Obsessive-Compulsive Symptoms: A Test of the Metacognitive Model. Clin Psychol Psychother, 2004,11(2):137-144.

11 Fisher P, Wells A. Experimental modification of beliefs in obsessive-compulsive disorder: A test of the metacognitive model. Behav Res Ther, 2005, 43(6): 821-829.

2006-07-25收稿，2006-12-11修回